分娩计划是正枕后位分娩,产程中安排完全被颠覆……最后结果诡异了!

文摘   2024-09-20 17:30   北京  




这是一例超级诡异又合乎逻辑的案例,作为产程管理者,分娩计划的安排完全被颠覆,其中究竟暗藏了什么玄机,值得我们探索和学习。


这是我第二次来长沙市中心医院,上一次还是2022年10月,刚讲完理论课,就遇到的第一个案例也是“超级难产”,初产妇,宫口开全,枕后位,胎心减速,推手术室还是再给产妇一次机会,我和主任都觉得可以尝试一下阴道分娩,于是,一番操作最终通过气囊仿生助产术和胎吸助产避免了剖宫产,虽然胎儿娩出后轻度窒息,送新生儿科,愈后良好。

而这一次规培第一天就又给了我一个下马威,是二个初产妇,又都是正枕后位,都想顺产,这是其中一个,按照“先来后到”,我们必须先来处理这个难题,产妇2024年6月2日入院待产检查正常,经过计算预估胎儿体重3500 g以上,产妇个子1.59米,偏大了,相对头盆不称,考验我们的助产技术水平,但还有机会阴道分娩,产妇及家属也希望顺产,目标一致就好办了。

产妇因未打无痛分娩,所以临产后潜伏期产程进展顺利,等我6月3日11:30分进产房时宫口已开6cm,达到气囊仿生助产术适应症,上产床,按照气囊仿生助产术操作指南要求,第一次扩张阴道一次后,宫口扩张至8cm,但先露下降不明显,又见羊水流出,阴检结果令我们惊愕,正枕后位


这还能生下来吗?我和医生商量着解决办法,语气中带着些许无奈和结果的不确定性,产妇也疑惑的看着我们,并忧心忡忡问:是不是要剖啊?我们安慰到还没有到那个地步,只是生下来的难度会更大,时间可能更长,因为胎儿偏大,又是正枕后位。我用手比划着,试图让她明白其中的难度。

最后我决定与其用手膝位浪费时间去试图让胎头旋转180度,不如先尝试就沿着正枕后位路径生出来,这总比让胎头旋转大角度可能更好,假如胎头旋转至枕后位,在某个位置停下来不进不退,又遇到胎心异常,那就完全失去了阴道分娩的机会。

走一步看一步吧,我也知道作为产程管理者的预估和决策,都与结局息息相关,追求最佳的结果,除了经验、胆识,还有运气的成分,毕竟胎儿隔肚皮,以前的成功只能借鉴,不能照搬,但是决定了就要一意孤行,除非出现转机。

于是,决定继续完成气囊仿生助产术,目的很简单,一是要增加产力,没有强劲的产力,包括子宫和收缩力腹肌膈肌收缩力,以及产妇极好的体力配合,这样体重的胎儿要想最终以正枕后位分娩,难度极大有可能半途而废;二是提前松弛软产道,尤其是盆底肌对先露下降的阻力,先露下降的阻力来自骨产道和软产道,骨产道已经无法显著改变,但软产道是可以通过气囊仿生助产术来实现质的改变的。


施术结束后,接下来便是我最常用也是最善用的骨盆摇摆+蹲位,这是所有头位难产(枕横位和枕后位)最具针对性的纠正方法之一,骨盆摇摆和蹲位组合也是唯一的能对骨盆容积和骨盆出口的经线长度有限度改变的有效体位

通常不存在胎儿偏大的情况下,做骨盆摇摆的方法是:没有宫缩时,做骨盆摇摆,最大限度的摇摆骨盆至左右最大极限,在出现宫缩时立刻蹲下,等宫缩过去后,再重复这个过程,时间30-40分钟,或以产妇出现便意感上产床阴检评估进展情况。

而针对本案例,我是计划在产妇体力能应付的情况下,尽量延长一些时间,因为站立状又可以利用重力势能促使胎头压迫子宫下段和宫颈,诱发内源性宫缩,同时加速先露下降,一举二得。

结果诡异的是:
12:20分在产妇体力不支上产床阴检时才发现,胎头旋转至枕右前位,宫口开全,13:43分以枕前位阴道分娩活女婴,体重3450g,出血小于50ml,会阴I°裂伤,阿氏评分10分,产妇超级兴奋,一是因为得到了梦寐以求的“小公主”,二是顺产了。

又诡异的是,按照我的预测第二产程应该在1小时以内结束,如果胎儿体重适中,更应该在30分钟左右结束,虽然胎儿有点偏大,但是她软产道很松弛,为什么结果却用了1:23分钟,胎头娩出时才发现是头手复合位,分娩结束后又发现胎儿的头围确实如B超显示的“头有点大”,实际头围相当于4000g的新生儿,连准备的帽子都戴不进去。

再诡异的是,全程没有使用缩宫素,靠的是气囊仿生助产术,骨盆摇摆和蹲位这样的自由体位。

从母婴结局看,诡异的是没有侧切,而会阴也仅仅I°裂伤,一针缝合,大幅度的减少了产妇创伤和助产士劳动强度,这在没有气囊仿生助产术参与的产程管理中,是不可想象的。

来源 | 第三助产技术

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