推荐阅读丨乙肝孕妇，如何避免母婴传播？怎样治疗？还能母乳喂养吗？

文摘 2024-10-17 17:31 北京

母婴传播是乙肝病毒（HBV）主要传播途径之一，在婴幼儿期感染乙肝病毒，大多数（>90%）将发展成为慢性乙肝病毒携带者。母体血液中乙肝病毒载量是围生期感染的高危因素，研究表明，病毒载量越高，感染的风险越大，降低孕妇血液中乙肝病毒载量，能够显著减少母婴传播发生的机会。

作为妇产科医生，如何做好措施保证宝宝不会通过母婴传播换上乙肝呢？

一、感染乙肝孕妇的筛查

在孕妇中普遍筛查乙肝感染的血清学标志物是实施乙肝母婴阻断的第1个环节。去医院产科就诊免费进行预防艾滋病、梅毒和乙肝病毒筛查，所有妊娠最好早期进行筛查艾滋病、梅毒和乙肝甚至备孕时筛查。

若孕妇HbsAg和抗-HBs阴性，通常表明无乙肝感染，若孕妇HBsAg阳性，表明存在乙肝感染，由于乙肝存在家庭聚集性，建议家庭成员筛查乙肝，按疗程接种乙肝疫苗。

二、乙肝感染的病情评估及治疗

HBsAg阳性孕妇需检测HBeAg、抗-HBe、乙肝DNA水平、肝功能和肝脏超声检查，以判断其是否出现肝炎活动情况。

若出现肝功能显著异常，转传染科治疗。

若乙肝病毒载量低于检测下限，表明患者可能处于非活动期，建议于妊娠24周复查HBV DNA，若仍低于检测下限，则无需干预。

若HBV DNA≥2x10⁵lU/mL经患者知情同意后，进行抗病毒治疗。

替比夫定和替诺福韦是核苷（酸）类抗乙肝病毒药物，属于美国FDA妊娠安全分类的B类药物，现已广泛用于慢性乙肝患者的抗病毒治疗。在妊娠中晚期应用替比夫定或替诺福韦可以降低母血中乙肝病毒载量，从而提高阻断乙肝病毒母婴传播的成功率。我国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）推荐，对于高病毒载量乙肝孕妇，可于妊娠第24~28周开始给予替诺福韦、替比夫定或拉米夫定。

用法：替比夫定600 mg（一片），口服，1次/日或替诺福韦300 mg（一片），口服，1次/日。

乙肝孕妇要不要进行治疗

近年的国内指南提出：经过详细评估后，没有服用核苷类似物药物并且肝功能正常的HBV感染孕妇，在妊娠12~24周检测乙肝相关血清学指标，决定是否需要进行宫内阻断。

如果孕妇HBV DNA≥2x10⁵IU/mL时，应该充分告知抗病毒药物治疗的必要性和治疗期间的注意事项，在孕28周开始进行抗病毒药物治疗。用药期间定期复查乙肝血清学指标，在分娩前应再次复查HBV DNA，评估治疗效果和传播风险。

如果孕妇HBV DNA<2x10⁵IU/mL时，发生HBV母婴传播的风险低，对新生儿进行主、被动联合免疫即可，不需要进行抗病毒药物治疗。

HBV感染的妇女在妊娠期间应该对肝功能、HBV DNA定量进行全程监测，产后应继续监测肝脏的生化指标。最新指南建议，以预防新生儿感染为目的，妊娠期开始抗病毒治疗的母亲可以在分娩当天停止抗病毒治疗。

三、妊娠安全性方面

从目前的数据来看，妊娠中晚期应用替比夫定或替诺福韦，在婴儿出生缺陷及生长发育等方面的指标与未服药者相比，并无差异。

四、疗效

由于导致母婴传播阻断失败的原因还有宫内感染、免疫接种不规范等因素，所以，即使使用抗病毒药物，母婴传播阻断成功率虽然不是100%。但目前指南及专家共识推荐使用抗病毒药物进行乙肝的母婴阻断，近年来于都孕产妇使用经后期的跟踪随访也确实有效。

五、随访

服药期间除了正常孕期检测检查外，每月复查一次乙肝病毒载量、肝功、肌酸激酶（服用替比夫定者）等指标。

六、分娩

分娩过程中，乙肝孕妇外周血中的HBV可以通过胎盘进入胎儿的外周血，或胎儿通过产道时吞咽含有病毒的血液、羊水或阴道分泌物等引发HBV感染。

产科医师常需选择合适的分娩方式，减少分娩过程中胎儿与母体含有HBV体液的接触。理论上剖宫产可以降低HBV感染的可能，但研究表明，新生儿采取主、被动联合免疫的预防方案时，经阴道分娩和剖宫产的胎儿感染率差异无统计学意义。

在分娩方式上，目前还没有足够的循证医学证据证明，剖宫产较经阴道分娩更具有优越性在降低HBV母婴传播方面，择期剖宫产的安全性和有效性仍需进一步数据支持。因此在临床上HBsAg阳性并不是剖宫产的手术指征。

七、停药的时机

以阻断乙肝母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后检测HBsAg和HBeAg定量，如果HBsAg和（或）HBeAg水平显著下降，提示抗病毒治疗效果良好，可继续抗病毒治疗。如果HBsAg和（或）HBeAg水平下降不明显，产后停药。

因之前肝功异常或者为了治疗乙肝而服用抗病毒药物的孕妇，产后不可停药，应长期抗病毒治疗。

八、婴儿的免疫

新生儿免疫接种是阻断HBV母婴传播的最重要措施，对于母亲是HBsAg阳性的新生儿，新生儿出生后12小时内应尽快完成乙肝疫苗和乙肝高价免疫球蛋白的联合免疫，并于1月龄和6月龄各注射一次乙肝疫苗。

九、母乳喂养

既往认为乳汁中含有HBV，母乳喂养可以通过母乳中的HBsAg或通过乳头的擦伤传播HBV，但母乳也具有抑制HBV的免疫力，并且新生儿已经通过接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白具有免疫力，母乳喂养是相对安全的。

对于HBsAg阳性母亲，即使是HBeAg阳性或HBV DNA高度复制的情况下，母乳喂养也没有增加HBV母婴传播的潜在风险。此外，在母乳中能检测到可忽略不计的微量TDF，所以替诺福韦治疗也不影响母乳喂养。

来源 | 第一妇产

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