复旦大学附属儿科医院
前言
术中液体治疗的目标应该是维持或重建代谢、电解质和酸碱平衡。低血糖需要重点关注，严重且未经治疗的低血糖可能会导致永久性神经损伤。婴儿术中发生低血糖的风险更大，因为与年龄较大的儿童和成人相比，他们的代谢率更高，能量储存更低。当然过量的葡萄糖供应也可诱发围手术期高血糖，也会产生不良后果。此外，低钠血症可导致严重的并发症已是临床公认的常识，术中静脉输液成分和输注速度的选择也是产生低钠血症的风险因素。几十年来，人们对儿童围手术期静脉输液的葡萄糖和钠含量一直存在争议。目前的指南推荐含有1.0-2.5% 葡萄糖的平衡电解质溶液作为儿童术中维持。但是含有 1% 葡萄糖的市售平衡电解质溶液的安全性数据基于对 0-4 岁幼儿的小型试验结果。这些较早的研究存在局限性，包括研究的婴儿很少，麻醉时间相对较短，维持液的输注率高（≥10 ml/kg.h )等. 此外，这些研究中使用输注方案也不同，有些是接近正常渗透压的溶液，有些是低渗的液体。目前的临床麻醉过程中，通常使用较低的维持液输注速率，且常常联合区域和椎管内阻滞，禁食时间也已缩短。这些因素均可能影响围手术期血糖的变化，因此需要新的数据来验证 1% 葡萄糖溶液在这种情况下的安全性。
本文给大家介绍近期发表于《British Journal of Anaesthesia》的题为“Balanced electrolyte solution with 1% glucose as intraoperative maintenance fluid in infants: a prospective study of glucose, electrolyte, and acidebase homeostasis”的文章，来自瑞典的Ulf Lindestam等人研究了365例1-12 个月大的婴儿，以 4-8 ml/kg.h 的输注速率维持输注含有 1% 葡萄糖的平衡电解质溶液的前瞻性双中心研究，评估了术中葡萄糖、 电解质和酸碱状态。
方法
该研究在Astrid Lindgren Children’s Hospital和Karolinska University Hospital 进行的。纳入2019年9月至2023年11月的患者。纳入标准：体重 >4 kg，年龄28天-12月，全身麻醉时间 >30 分钟。排除标准：早产儿，孕后年龄 <44 周、代谢或内分泌疾病、影响肝功能的肝病、营养不良、生长迟缓 、术前肠外营养或葡萄糖输注>6 h，以及诱导麻醉时血糖浓度 <3.0 mM。麻醉诱导和维持由麻醉医生自行决定。所有婴儿均接受静脉输注含有 1% 葡萄糖的平衡电解质溶液（成分见表1）。输注速度由麻醉医生自行决定， 范围为
4ml/kg.h-8mL/kg.h。麻醉期间未给予其他含葡萄糖药物。醋酸林格氏液、5%白蛋白或血液制品由麻醉医生酌情给予。禁食规定按照欧洲儿科麻醉组织 2018年共识，固体6小时，母乳/配方奶粉4小时，透明液体1小时。
（表 1：成分）
麻醉诱导后和结束时进行血液采样。血气分析检测血红蛋白、钠、氯、葡萄糖和乳酸；测量血浆酮体（β-羟基丁酸酯）。记录患者年龄和体重、禁食时间、含葡萄糖液体输注情况、手术类型以及是否使用区域麻醉。麻醉结束时，记录术中给予的所有液体的总量、麻醉持续时间和失血量。除了血气分析外，麻醉期间每30分钟监测一次血糖浓度，直至120分钟，此后每小时监测一次。低血糖定义为血糖 <3.0 mM，高血糖定义为血糖 >6.1 mM，血糖 >8.3 mM 为显著增高。其他不良事件包括低钠血症 （<135 mM )、酮体浓度增加 （≥0.6 mM）、高氯血症（>110 mM）、代谢性酸中毒（BE <-5 mM）和母乳或配方奶禁食时间延长 （>6 h）。
结果
（表二：基本信息）
平均血糖浓度从诱导（5.3 mM）到麻醉结束（6.1mM）平均增加（0.8 mM; 95% CI 0.6–0.9，P<0.001）,大多数患者在正常范围（图 2）。未发现低血糖 （<3.0 mM ）病例。1名儿童在麻醉诱导时出现高血糖，16名儿童（4.3%）在麻醉结束时出现。与年龄较大的儿童相比，≤3个月婴儿 （n =123，34%）麻醉诱导时血糖浓度较低（平均值差异0.18 mM; 95% CI 0.01–0.30，P = 0.033）和术中血糖浓度增加较大（平均值差异0.3 mM;95% CI 0.1–0.6，P = 0.005）。
术中血钠浓度（图 3）（平均下降 0.7 mM;95% CI 0.4–0.9，P<0.001）。诱导时低钠血症患者比例 （<135 mM）为3.6%，麻醉结束时为 6.6%。与未接受 5% 白蛋白治疗的患者相比，接受 5% 白蛋白治疗的患者血钠浓度的变化较小（平均值差异0.8mM; 95% CI 0.3-1.3，P = 0.002）。
血氯浓度，麻醉时间>180 min（n=103）的病例结束时出现高氯血症（血氯度 >110 mM）比例高于短小手术（分别为20% 和10%;P=0.020）。共有4.7% 的患者在诱导时出现高氯血症（>110 mM），麻醉结束时为13.2%。同一时间点，代谢性酸中毒（BE <–5 mM） 的儿童比例分别为 3.3% 和 8.1%。接受 5%白蛋白注射液治疗的组中，氯浓度的增加高于未接受 5% 白蛋白组，但差异很小（平均差1.0 mM;95% CI 0.4–1.5，P<0.001）。
酮体浓度，从诱导到麻醉结束中位增加0.2 mM（IQR 0.12-0.4） 和 0.3 mM（IQR 0.2-0.6）。酮体浓度 ≥0.6 mM 的患者比例在诱导时为15.7%，麻醉结束时为30.6%。酮体浓度 ≥0.6 mM 的儿童与酮体浓度正常的儿童相比，麻醉诱导时的平均 BE 较低（分别为-2.8 mM 和-1.4 mM，平均值差异为 1.4 mM; 95% CI 0.9-1.9，P<0.001）。这种差异在麻醉结束时仍然存在。
母乳或配方奶的中位空腹时间为5 小时 （IQR 4-7）。45 例患者（12.3%）在麻醉前 <4 h 接受含葡萄糖的清饮。空腹时间 >6 h 与短空腹时间的患者在术前和术后血糖和酮体浓度没有显著差异。
86 例患者（23%）给与了皮质激素（主要是倍他米松），与未接受皮质激素治疗的患者相比，接受皮质激素治疗的患者术中血糖浓度增加较高（平均值差异为0.4 mM;95% CI 0.1–0.7，P = 0.005）。 但是，麻醉结束时高血糖患者的比例组间没有差异。162例患者接受区域麻醉。与未接受区域麻醉的患者比较，从诱导到麻醉结束的血糖变化没有差异。同样，接受椎管内阻滞的患者（n=91，硬膜外11，骶管阻滞 80）与未接受椎管内阻滞的患者相比，术中血糖变化没有差异。
（表二：血糖变化）
（表三：钠，氯变化）
（表三：诱导和麻醉结束时的酸碱变量和葡萄糖、电解质、血红蛋白和酮体浓度）
结论
在接受手术的婴儿中，维持输注含有1% 葡萄糖的平衡电解质溶液，可以提供合适的葡萄糖、电解质和酸碱平衡稳态。
血糖波动在儿科麻醉尤其是早产儿中常常会出现，可能会造成严重的后果。术中补液类型和输注速率都会引起血糖的改变。当前，新生儿术中静脉维持液的最佳成分和输注速率尚未确定。近年来，很多机构术中液体治疗开始从使用高连续剂量的维持液转向使用较低的维持速率，并且逐渐开始缩短儿童术前禁食时间，此外随着超声技术的发展，区域阻滞及椎管内麻醉越来越广泛应用于儿童，这些因素均可能会影响术中血糖的变化。因此我们需要新的证据来验证1%葡萄糖电解质维持液的安全性以及寻找出最合适的术中补液成分及速率。这项大型前瞻性研究给我们验证了即使在长时间麻醉 （>4 h） 期间，含1% 葡萄糖的平衡电解质溶液低速率静脉维持输注，术中葡萄糖、钠和酸碱平衡均可处于稳定的状态。
翻译：郭东东
参考文献
Ulf Lindestam, Ake Norberg , Peter Frykholm , Olav Rooyackers , Andreas Andersson , Urban Faring. Balanced electrolyte solution with 1% glucose as intraoperative maintenance fluid in infants: a prospective study of glucose, electrolyte, and acidebase homeostasis doi: 10.1016/j.bja.2024.08.041
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