大会主席
李金宝教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院
方浩教授
上海市老年医学中心
讨论嘉宾
韩园教授
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
徐怡琼教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
主持嘉宾
江继宏教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院
病例汇报
余健医师
上海市老年医学中心
方浩教授：《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会主要由各家医院提供一例具体病例供线上分享，对于临床医生解决实际问题具有重要意义。本期非常荣幸邀请到两位杰出青年专家加入团队一起进行研讨，希望大家能够共同提高，并预祝本次线上学术论坛圆满成功。
简要病史
患者甲状腺术后双侧声带固定，饮水呛咳，吸气相喘鸣。
是否需要立即气管插管或需要气管切开?
患者是否存在呼吸困难突然加重的风险?
如何做好应急预案并安全转运患者?
患者存在严重的吸气相喘鸣问题，长时间或持续性的吸气相梗阻会导致患者喉头水肿加重。在此阶段，较为安全的措施是先进行气管插管，因为喉返神经损伤或水肿，在短期内迅速缓解可能性较低。患者呼吸困难加重来源于喉头水肿的可能性无法排除，需要边观察边治疗。
徐怡琼 教授
对于患者是否需要立即插管或切开，尽管插管是最安全的措施，但在实际工作中还需考虑更多因素，因此在决定进一步切开或插管前，需与外科医生、患者及家属充分沟通，以确保采取最合适的措施。术后带管回病房需极为慎重。
转运和交班
与外科医生沟通，并请示咨询班后，决定暂不插管，与外科医师共同转运患者至ICU。
术后
术后第一天病程(2023-12-12)
术后第二天病程(2023-12-13)
转出ICU（2023-12-14）
出院（2023-12-18）
患者一般情况可，目前声音嘶哑，无呼吸困难。
刚出院时
精神尚可，生活基本可自理，但饮水及进食固体食物均会呛咳，因此进食和饮水极少。
出院两天后
开始出现乏力，并且进行性加重，至再次入院前已经完全无法自主活动，入院前1天开始几乎完全没有进食。出院期间达格列净继续维持平时剂量口服(1#qd)，未监测血糖。
再次入院（2023-12-26）
患者因“甲状腺MT术后进食差伴轻度呼吸困难1周”入院。
五官科会诊意见
患者入院后请五官科会诊。
查体：双侧声带麻痹，轻度三凹征。
我科印象：双侧声带麻痹，喉梗阻Ⅱ度。
我科意见：可考虑气管切开，注意呼吸。
入室情况
代谢性酸中毒、低氧血症、重度高钠高氯血症、高血糖危象
麻醉诱导与维持
1.麻醉诱导：常规诱导后可视喉镜下置入ID6.0气管导管。异丙酚 3ug/ml、瑞芬太尼 2ng/ml、罗库溴铵 40mg、舒芬太尼 10ug
2.麻醉维持：地氟烷 0.7MAC、羟考酮 5mg
术中情况
术毕
PACU内处理
转入ICU
1.使用半张液体(0.45%NaCl)继续扩容(持续至12-31)。
2.胰岛素持续泵注，密切监测血糖(化验结果提示酮体不高）。
3.12-30患者进食仍较差，辅助肠内营养支持。
4.补钾、雾化吸入、营养神经，抗感染等对症支持治疗。
5.1-1开始出现肌红蛋白尿。
心肌标志物、肌酐、钠离子、肝酶均在1月2日达到高峰，出现肌红蛋白尿
病人转归
患者术后呼吸困难的原因?
患者是酮症酸中毒还是高渗性高血糖状态?
高钠血症的病因?
高血糖和高钠血症如何纠治?
患者在PACU内治疗的目标?(何时转运?)
患者肌力减退的原因是什么?
患者术后第二天即出现呼吸困难症状，呈进行性加重状态。住院一周后出院，但一周后再次入院，整个过程持续了两周。在ICU治疗期间，患者自主饮食，但伴有呛咳，同时辅以肠胃营养支持。
江继宏 教授
徐怡琼 教授
双侧声带麻痹
罕见(0.4%)但极严重的甲状腺全切除术并发症，最常见于再次手术患者。通常可在术后立即发现，因为患者会在术后拔管时出现呼吸困难和喘鸣。通常可以立即重新插管，当无法经口再插管(如双侧声带均内收)时可能需要气管造口术。发生永久性双侧声带麻痹时，以激光切除部分后部声带可充分恢复喉部气流，且极少引起声音后遗症，这也避免了长期气管造口。应由多学科团队管理双侧声带麻痹，以达到最佳结局。
高血糖危象
降糖药物的不合理的运用、感染是高血糖危象的主要诱因。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高渗性高血糖状态(HHS)的诊断标准和鉴别：
高血糖危象的治疗：治疗的第一步是输注等张盐水，应停用SGLT2抑制剂，因其可诱发DKA。
高钠血症
高钠血症有3种发生机制：丢失的水未得到补充，最常见；水转移入细胞内；钠超负荷。
病因通常可从病史中了解：最常见的原因是老年患者由于精神状态受损，在水丢失后未进行补充；对于神志清楚且可获取水的患者，如果血清钠浓度大于150mEq/L，应高度怀疑累及渴感中枢的下丘脑病变。
纠正高血糖引发的高钠血症：年轻病例采用慢性高钠血症所需的补液方案缓慢纠正；较年长病例采用治疗急性高钠血症的输注速度迅速纠正。
横纹肌溶解
常见病因：创伤性或肌肉挤压(如，挤压综合征或长期制动)；非创伤劳累性(如，未经训练的个体过度劳累、过热或代谢性肌病)；非创伤非劳累性(如，药物或毒素、感染或电解质素乱)。
临床表现：典型三联征为肌肉疼痛、无力和深色尿；血清CK水平通常至少5倍于正常上限值；急性肾损伤；肝损伤；骨筋膜室综合征；DIC。
治疗：病因治疗和积极纠治水、电解质紊乱(必要时透析)。
渗透性脱髓鞘综合征（ODS）
发病机制：脑对低钠血症的适应性改变；慢性低钠血症快速纠正时；其他诱发因素包括:酒精使用障碍、营养不良、肝脏疾病、低钾血症和低磷血症等。
临床表现：通常会在血清钠浓度过快升高后延迟2-6日出现。
预防：推荐血清钠在任意24小时期间的升高幅度均<6-8mmol/L
治疗：血清钠再降低：使用5%葡萄糖和去氨加压素；免疫调节治疗：免疫球蛋白、血浆置换和糖皮质激素等；支持治疗。
上海交通大学医学院附属第一人民医院临床一线团队
醉翁之艺主编李金宝教授参与主编
《老年患者麻醉进展汇编》
醉翁之艺独家出版书籍
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编辑：姜雯乐
审校：陈小星
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