【麻海新知】美国老年人群常见非心脏手术后谵妄风险特征的人群研究

健康 2025-01-24 06:01 上海

随着人口老龄化的不断加剧，越来越多的老年人需要接受外科手术，而他们术后发生谵妄的风险相对较高。术后谵妄与多种不良结局相关，包括发病率增加、住院时间延长、更高的再入院率和死亡率。尽管如此，通过实施经过验证的多成分干预措施，术后谵妄是可预防的。最新的荟萃分析揭示了一系列与术后谵妄相关的可预测风险因素，包括高龄、吸烟、教育水平、术前认知功能障碍、术前虚弱、合并症和功能障碍等。然而，这些风险因素在不同手术类型中的相对重要性和分布尚未得到充分研究。

2024年11月，《Journal of the American Geriatrics Society》发表了一项研究，旨在描述美国65岁及以上成年人接受10种常见非心脏手术后谵妄风险因素的分布情况。这些数据来自具有代表性的人口流行病学数据集，涵盖了骨科、普通外科、血管外科以及泌尿生殖外科手术。本研究评估了这些手术中谵妄风险因素的相似性和差异性，旨在为临床实践和未来研究提供指导。通过深入分析，我们希望更好地理解不同手术类型中谵妄风险因素的分布，从而为预防术后谵妄提供更有针对性的策略。

研究方法

研究设计和数据来源：

我们分析了健康与退休研究（HRS）的参与者，这些参与者，年龄在65岁及以上同时与医疗保险账单数据相连，他们在2000年至2018年之间接受了以下10种非心脏手术中的其中一种：全膝关节置换术（TKA）、全髋关节置换术（THA）、脊柱手术、胆囊切除术、结直肠手术、疝修复（腹壁、脐部或切口疝）、动脉内膜切除术、前列腺切除术、经尿道前列腺电切术（TURP）和子宫切除术。人口统计和健康协变量是从HRS数据集中获得的。潜在认知能力是从术前HRS访谈中的认知测试、代理报告和人口统计数据计算得出的。我们比较了10种手术之间谵妄风险因素的标准化差异，并将它们定性地聚类为表型亚组。

1. 研究设计与设置

基于 HRS 数据集：使用健康与退休研究(HRS)与医疗保险账单数据相关联的数据集，该研究是一项针对美国 50 岁及以上成年人的全国性研究，收集多种人口统计学、社会经济和健康相关变量。

伦理审批与知情同意：研究获得机构审查委员会批准，参与者已提供知情同意，部分患者同意豁免。

2. 参与者、变量与数据来源

纳入标准：HRS 参与者中，2000 - 2018期间年龄在 65 岁及以上且接受了 10 种常见非心脏手术之一，并具有可用的医疗保险索赔数据链接。

手术类型：包括全膝关节置换术（TKA）、全髋关节置换术（THA）、脊柱手术、胆囊切除术、结直肠手术、疝修补术、动脉内膜切除术、前列腺切除术、经尿道前列腺切除术（TURP）和子宫切除术。

风险因素变量：从 HRS 数据集中获取人口统计学和健康协变量，如年龄、性别、种族、教育程度、财富、婚姻状况、吸烟状况、合并症、疼痛、日常生活活动能力（ADL）困难、虚弱和术前认知能力（通过认知测试、代理报告和人口统计学计算得出的潜在认知能力）。

统计方法

描述性分析：使用描述性统计来描述参与者的术前特征和术后结果，包括计算均值、标准差、数量和百分比。这些统计数据用于探索假设的谵妄风险因素在10种常见非心脏手术中的分布。

标准化差异计算：计算了标准化差异，以比较每种手术（例如全髋关节置换术）内预手术特征的分布与整个老年手术患者队列的分布差异。

可视化分析：将不同手术的围手术期谵妄风险特征进行总结，并使用图表展示不同手术类型基于共同谵妄风险因素的聚类情况，以便于直观地理解数据。

统计软件使用：使用Stata 18.0软件进行统计分析，同时，使用Excel 2023软件进行颜色可视化，帮助在图表中通过颜色编码展示数据的分布和聚类。

数据的聚类：根据谵妄风险因素的分布和性质，定性地将手术类型聚类为不同的表型亚组，以识别具有相似风险特征的手术群体。

敏感性分析：研究者进行了事后敏感性分析，通过时间将队列拆分（例如2000-2008年与2009-2018年对比）来检验这些表型随时间的稳定性。

研究结果

在2000年至2018年期间，本研究纳入了7424名接受10种常见非心脏手术的老年患者。其中，全膝关节置换术（TKA）患者数量最多，为1573例，其次是动脉内膜切除术（1273例）、脊柱手术（912例）、胆囊切除术（881例）、全髋关节置换术（THA，720例）和结直肠手术（705例）。研究对象平均年龄为76.2岁，标准差6.4岁，其中44.8%为男性。常见的合并症包括高血压（69.2%）、中至重度疼痛（38.3%）和心脏问题（35.8%）。抑郁症状的数据缺失率为5%，而其他数据如吸烟状况、虚弱程度、疼痛程度、婚姻状况和种族/族裔类别的缺失率均低于0.6%。

不同手术类型的患者谵妄风险因素分布存在显著差异。动脉内膜切除术患者中，当前吸烟者比例最高（20.3%），教育水平较低者（73.4%为高中或以下学历）和合并症负担最重（如中风21.5%、心脏问题57.8%等）。这一群体的基线潜在认知能力最低，日常生活活动能力受损（30.5%）和虚弱（41.7%）的比例也最高，提示该组患者谵妄风险较高。胆囊切除术、结直肠手术和疝手术患者较为虚弱，抑郁症状负担较重，合并症程度为中度。而膝关节、髋关节和脊柱手术患者基线疼痛程度较高，日常生活活动能力受损率也较高。

由于观察到不同手术之间在表型上存在差异和相似之处，我们根据谵妄风险因素的分布和性质对手术类型进行了定性分组（图一）。动脉内膜切除术患者因高共病负担、功能障碍和认知障碍而被归为“血管”表型。全髋关节置换术、全膝关节置换术和脊柱手术患者因疼痛和日常生活活动能力受损而被归为“疼痛”表型，尽管他们的认知功能相对保留。胆囊切除术、结直肠手术和疝手术患者因中度共病、较高年龄和虚弱而被归为“普通外科手术”表型。前列腺切除术、经尿道前列腺电切术和子宫切除术由于样本量小且风险特征不统一，未被归入特定表型。

敏感性分析显示，这些表型在不同时间段（2000-2008年与2009-2018年）保持稳定，表明不同手术类型的谵妄风险因素分布具有时间上的一致性。这一发现支持了根据不同手术类型的特点来制定针对性的谵妄预防和管理策略的必要性。

图一：常见非心脏手术的集群代表了围手术期谵妄风险的异质临床表型

研究结论

1. 谵妄风险特征异质性：不同类型的非心脏手术在老年人群中的谵妄风险特征存在显著差异，支持针对不同手术类型采取个性化的谵妄预防和管理方法。

2. 个性化预防策略意义：识别不同手术类型的风险特征有助于制定针对性的预防策略，如对 “血管” 型手术患者采取资源密集型干预措施，“疼痛” 型患者注重多模式疼痛管理和早期活动策略等，从而提高术后护理质量和患者结局。

麻海新知·述评

本研究在评估美国老年人群中非心脏手术后谵妄风险特征时面临若干局限性。研究主要依赖于索赔和账单数据来识别手术案例，这可能遗漏了在门诊进行的Medicare Advantage手术案例，导致数据不完整。此外，患者特征和风险因素是基于HRS访谈中的自我报告，且仅在术前访谈时收集，可能无法准确反映手术时的实际情况。研究集中于术前患者特征和疾病负担，未涉及手术本身的风险因素，如手术的紧迫性和住院结果。最后，手术类型的聚类是基于研究者共识定性进行的，未经独立验证，可能影响结果的解释力。

尽管存在这些局限，研究通过事后敏感性分析显示了表型随时间的稳定性，但这种分析可能无法完全捕捉所有时间相关的变化。某些手术类型，如前列腺切除术和子宫切除术，样本量较小，限制了对这些手术类型风险特征的深入分析。这些局限性提示未来研究需改进数据收集和分析方法，以更准确地评估老年患者术后谵妄的风险，并制定更有效的预防策略。

通过分析健康和退休研究（HRS）与Medicare账单数据关联的参与者，本研究深入探讨了美国老年人群中10种常见非心脏手术后谵妄风险特征。研究结果揭示了不同手术类型之间谵妄风险因素的显著异质性，对于开发针对性的谵妄预防和管理策略至关重要。

研究的一个亮点是识别出三种主要的谵妄风险表型：“血管”表型、“疼痛”表型和“普通外科手术”表型，这些表型揭示了不同手术类型患者谵妄风险的特定模式。例如，“血管”表型患者（如动脉内膜切除术患者）表现出高共病负担、认知障碍和功能限制，而“疼痛”表型患者（如全髋关节置换术、全膝关节置换术和脊柱手术患者）主要面临疼痛和日常生活活动障碍。

研究强调了个性化医疗的重要性，建议根据不同手术类型的独特风险特征调整标准的谵妄预防协议。这种方法有助于减少老年患者术后谵妄的发生率，并符合个性化医疗的更广泛趋势，为每位患者提供定制化的干预措施。

尽管研究在数据收集和分析方法上存在局限性，但其发现为未来的研究方向和临床实践提供了宝贵的见解。研究结果支持进一步探索和开发针对特定手术类型的谵妄预防策略，以改善老年患者的术后护理和结果。

编译：陈婧妍

述评：汪惠

原始文献：

Hyundeok Joo, Thiago J Avelino-Silva, L Grisell Diaz-Ramirez, Sei J Lee, Elizabeth L Whitlock. Delirium risk profiles in a population-based study of United States older adults undergoing common noncardiac surgeries. J Am Geriatr Soc. 2024 Nov;72(11):1234-1240. Doi: 10.1111/jgs.19247.

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