【中西合璧】基于高频超声评价不同针刺深度治疗膝骨关节炎的临床研究

摘要          

目的: 观察不同针刺深度治疗膝骨关节炎(KOA)的疗效及对超声成像下积液、软骨厚度与滑膜的影响。

方法: 将90例KOA患者随机分为常规针刺组、西药组与浅刺组, 每组30例。常规针刺组针刺深度为15-30 mm, 进针后捻转片刻, 以有酸麻胀触电感为佳; 浅刺组直刺2 mm, 进针后不进行手法操作。以上两组取穴相同, 均留针20 min,每周治疗 3 次。西药组给予硫酸氨基葡萄糖胶囊口服, 一次2粒, 每日3次。三组均治疗8周。分别在治疗前、治疗 4周后和治疗8周后进行西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)和视觉模拟量表(VAS)评分, 通过膝关节超声观察膝关节软骨、滑膜和关节积液的变化。治疗8周后进行临床疗效评价。

结果: 治疗8周后, 常规针刺组和浅刺组积液和滑膜厚度均较治疗前显著改善(P<0.01), 西药组积液较治疗前有改善(P<0.05), 常规针刺组滑膜厚度改善优于西药组(P<0.05)。三组软骨厚度与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周和8周后, 三组WOMAC(疼痛、僵硬、功能)和VAS评分均较治疗前下降(P<0.05); 常规针刺组WOMAC疼痛评分均低于同时间点西药组和浅刺(P<0.05); 常规针刺组VAS评分均低于浅刺组(P<0.05)。治疗8周后, 常规针刺组WOMAC中僵硬及功能评分均低于西药组(P<0.05)。

结论: 常规针刺、口服西药和浅刺均能缓解膝关节疼痛, 改善膝关节僵硬及膝关节功能活动。常规针刺缓解膝关节疼痛疗效最佳, 治疗8周后改善关节功能疗效最佳。常规针刺和浅刺均能明显减轻膝关节滑膜厚度; 三种治疗方案均能改善关节积液, 常规针刺和浅刺疗效更佳。

关键词：针刺疗法; 骨关节炎, 膝; 针刺深度; 超声评价; 视觉模拟量表

该文章于2024年发表于J Acupunct Tuina Sci上，中西合璧栏目特将此文编译以飨读者。

前言

膝关节骨性关节炎以软骨退化、滑膜病变和关节积液为特征，常导致膝关节疼痛、僵硬和运动受限。其原因尚不明确，但可能与年龄、性别、肥胖、遗传、职业、关节超重和过度使用药物有关。研究表明，膝关节骨关节炎（KOA）的发病率随年龄增长而增加，男性的危险年龄为65岁，女性为55岁，女性的发病率高于男性，尤其是绝经后妇女。患有骨关节炎家族史和维生素D缺乏病史的人群中，KOA的发病率较高。主要治疗方法包括口服西药、手术和非药物治疗，其中硫酸氨基葡萄糖因其安全性和有效性明确而成为最常用的药物。中老年人是这种疾病最常见的人群。随着人口老龄化的加剧，KOA的发病率逐年上升，这严重影响了中老年人的生存质量。因此，提高患者的生活质量和延缓疾病进程是治疗中的重要目标。目前尚未有研究证明不同针刺深度在治疗KOA中的效果，也不确定哪种针灸深度更为优越。本研究使用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）、视觉模拟量表（VAS）和超声成像来评估不同针刺深度及口服西药硫酸氨基葡萄糖的疗效和优势。以下是报告内容：

Table 2. 通过高频超声所获得的三组相关数据的比较。

Table 3. 三组WOMAC评分比较。

讨论 

4.1 不同针灸深度对膝关节超声的影响 

经过8周治疗后，与治疗前相比，三组的关节积液均有所减少，表明所有三种方法在治疗KOA的关节积液方面均有效。从三组积液改善的趋势来看，常规针灸组和浅针灸组的积液减少更快，表明常规针灸和浅针灸比西药更有效。治疗8周后，三组的关节滑膜厚度均有所减少，但常规针灸组和浅针灸组的滑膜变薄趋势更为明显，改善更为显著，表明常规针灸和浅针灸在治疗滑膜厚度方面更为有效。治疗8周后，常规针灸组和浅针灸组患者的内侧和外侧软骨比治疗前略厚，但改善不明显，而西药组患者的内侧和外侧软骨比治疗前略薄，这表明常规针灸和浅针灸对关节软骨有一定效果，但不显著。

4.2 不同针灸深度对VAS和WOMAC评分的影响

4.2.1 对WOMAC评分的影响 

经过4周和8周的治疗，三种方法均显著缓解了KOA患者的膝关节疼痛、僵硬和关节功能异常的临床症状。在治疗4周和8周后，常规针灸在治疗膝痛方面比西药和浅针灸更有效，而在8周治疗后，常规针灸在改善膝关节僵硬和功能方面也比西药更有效。浅针灸在4周治疗后治疗膝关节僵硬方面比西药更有效。根据数据分析，可以看出治疗4周和8周后常规针灸组的WOMAC评分下降趋势比其他两组更明显，表明常规针灸对KOA的疗效最佳，其在缓解疼痛和改善关节僵硬及功能活动方面的效果明显，其抗炎、吸收积液和促进软骨修复的效果也更为明显。

4.2.2 对VAS评分的影响 

经过4周和8周的治疗，三组患者的膝痛均有显著改善，常规针灸比浅针灸更有效。根据数据，常规针灸组的VAS评分下降趋势比其他两组更为显著，表明常规针灸在缓解患者的疼痛症状方面更为有效。

4.3 疗效分析 

KOA是一种以退行性变化为特征的疾病，其主要临床表现为长期慢性膝痛、僵硬、肿胀和膝功能障碍。西医治疗目前主要基于口服药物、关节腔注射和手术治疗。硫酸氨基葡萄糖的疗效已被明确证实。它包含重要的物质用于关节软骨中蛋白多糖的合成，刺激胶原蛋白和蛋白多糖核心蛋白的转录，并促进蛋白多糖的产生。它还可以抑制滑膜细胞和软骨细胞中炎症因子的表达，减少受损细胞释放的内毒素因子，并抑制损害软骨的胶原酶等酶的活性，从而发挥抗炎作用，改善KOA症状，保护软骨并延缓疾病进程。本研究使用口服硫酸氨基葡萄糖作为对照组，以探究不同针灸深度在治疗KOA的疗效。

本研究的结果显示，常规针灸、浅针灸和口服西药均有效改善了KOA的不同表现和病变，其中常规针灸在缓解疼痛和改善关节功能方面的效果更为显著。中医认为KOA属于“痹证”，是肌肉和骨骼的疾病。其基本病理是正气虚弱，受风、寒、湿等外邪侵袭经络，或痰和血瘀等阻塞经络，导致气血流通不畅，经络阻塞，疾病发作。KOA是一种病程长的慢性疾病。随着时间的推移，病邪逐渐向内深入，因此针刺应深入，留针更长时间。与浅针灸相比，常规针灸的深度在治疗KOA中更有效。针感（得气）是确保临床疗效的前提，其产生的程度和持续时间与治疗效果密切相关。大多数关于肌肉骨骼疼痛的临床研究发现，深针刺比浅针刺更有效，这可能与刺激穴位和针刺的强度有关。随着针刺深度的增加，针与组织的接触面积增大，可以在不同层次刺激多个感受器，从而更容易引起针感（得气）。常规针灸的深度可能位于得气的深度范围内，因此在常规针灸后症状的改善更为有利。近年来许多研究表明，常规针灸可以抑制与炎症反应相关的通路的表达，并调节炎症因子的表达，从而减少受损关节的局部炎症，调节软骨细胞的合成和分解，改善局部血液循环，加速炎症物质的代谢吸收，达到修复受损软骨、改善滑膜厚度和促进关节积液吸收的效果。许多研究还表明，常规针灸可以在神经系统和体液各系统之间的相互作用中产生镇痛效果。通过刺激血管扩张，改善微循环，增加血液氧供应，增加新陈代谢，激活神经细胞，治疗KOA的不同表现和病变，包括软骨退化、滑膜增厚、关节积液增加以及疼痛、僵硬和关节功能异常等症状。

浅针灸的原理与刺激十二经络有关。十二皮部是体表反映十二经络功能活动的部分，也是经络气血散布的部位。它是身体的最外层，与经络和血管相连。它是身体抵抗外邪的重要屏障，也用来反映疾病证据。中医认为，某些疾病是从皮肤传至内脏器官的，揭示了皮肤与韧带、经络和内脏器官之间的层次调控关系。因此，浅针灸可以干预皮部区域，达到调节气血和平衡阴阳的效果，从而刺激经络，疏通气血，改善血液循环，扶正气，驱邪气，减少肿胀等症状。现代医学也指出，皮肤作为身体最大的免疫器官，在保护机体免疫状态中发挥重要作用。一些研究证明，浅针灸通过刺激皮下周围神经，引起针感传到脊髓，阻断伤害性刺激的传递。还有一些研究证明，浅针灸的流体和免疫调节效应可以激活身体的流体和免疫调节系统，从而改善血液流变学和经颅多普勒指标，促进局部血液循环，加速代谢物质的排泄，治疗痹阻证，为浅针灸的疗效提供可靠的依据。

近年来，针对不同针刺深度治疗疾病的研究很多，但对不同针刺深度治疗疾病没有标准，不同针刺深度治疗KOA的疗效尚不清楚。本研究结果显示，常规针灸和浅针灸在改善关节积液和滑膜厚度方面更为有效，常规针灸在改善患者的疼痛和关节功能方面效果更佳。基于数据和趋势图分析，常规针灸组WOMAC和VAS评分的下降趋势比其他两组更为明显，显示在三种疗法中，常规针灸效果最好。此外，研究结果还显示，浅针灸也具有一定的疗效，改善了关节积液、滑膜厚度和临床症状，可为治疗选择提供参考和依据。本研究采用超声成像结合量表评估临床疗效，更为客观。但仍存在不足，如样本量小，缺乏长期随访。在未来研究中，可以适当扩大样本量，包括深针灸组，以进一步研究不同针刺深度治疗KOA的疗效和作用机制，并评估其长期疗效。