术后神经认知功能恢复延迟评估与管理的循证分析

1西南医科大学附属医院手术室，泸州 646000；2西南医科大学附属医院儿科，泸州 646000；3西南医科大学附属医院护理部，泸州 646000

西南医科大学校级课题自科青年项目（2022QN034）

临床注册：复旦大学循证护理中心，ES20233492

【论著】

本研究通过系统检索术后神经认知功能恢复延迟（DNCR）评估和管理相关文献，形成最佳证据，为相关临床实践提供循证依据。

计算机检索2018年1月至2023年10月BMJ Best Practice、Up To Date、JBI循证卫生保健中心（JBI）、OVID、国家指南协作网（GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、苏格兰院际指南网（SIGN）、美国麻醉医师协会（ASA）、欧洲麻醉医师协会（ESAIC）、全球脑健康学会（GCBH）、PubMed、Web of Science核心合集数据库、中国知网（CNKI）、维普资讯（VIP）、中国生物医学文献数据库、万方数据、医脉通指南网、中华医学会麻醉学分会官网内关于DNCR评估与管理的证据，包括指南、专家共识、临床决策、系统评价。由2名研究者进行文献质量评价和资料提取。

2.1　纳入文献的一般特征

本研究共检索到2 654篇文献，其中数据库检索2 649篇，通过追溯参考文献、手动检索5篇，经筛选后纳入13篇文献，其中指南1篇、9篇专家共识、1篇临床决策和2篇系统评价（表1）。

2.2　文献质量评价结果

2.2.1　纳入指南质量评价结果

本研究纳入1篇指南，各领域标准化得分均≥60%，组内相关系数0.872，推荐级别为A。

2.2.2　专家共识质量评价结果

本研究纳入9篇专家共识，各条目评判后结果均为“是”，文献整体质量较高，同意纳入（表2）。

2.2.3　临床决策质量评价结果

本研究纳入1篇临床决策，源自Up To Date，各条目评价均为“是”，证据质量较高，予以纳入。

2.2.4　系统评价质量评价结果

本研究纳入2篇系统评价，研究设计比较完整，整体质量较高，经评价后纳入（表3）。

2.3　证据整合与描述

通过对DNCR评估与管理的证据进行汇总提取，最终在风险因素筛查、认知评估、麻醉优化及药物审查、疼痛管理、麻醉供给与器官需求反馈监测和管理、抗应激管理、认知支持治疗、多学科团队合作、教育培训9个方面形成了29条最佳证据（表4）。

3.1　多维度多学科综合、动态评估

研究表明，以医疗和家庭为基础的综合老年评估，包括临床数据、精神心理、营养、行为状况、认知及社会或家庭支持的评估，可在满足患者基础照护的基础上，规划个性化医疗护理策略，改善术后不良认知结果。但对于认知障碍、肿瘤放/化疗和衰弱患者，综合老年评估的评估效果不佳，建议既存认知障碍或病理分数者，进行二级专科神经认知评估。

DNCR表现为术后7~30 d内的认知功能受损，需要围手术期动态评估，以便及时干预。术前评估患者认知功能以便获得其基线认知状况并进行风险分级，利用有限的资源实施干预，尤其是高危患者。术后再次筛查认知功能或神经心理测验便于识别新发的认知功能损害。但该类评估对评估工具和人员要求较高，临床评估存在挑战。

3.2　规范用药、实施药物审查、优化麻醉和疼痛管理方案

用药应由经验丰富的医务人员进行用药审查和回顾，确定相关风险因素。麻醉药物和麻醉方式可能影响DNCR，其中区域麻醉的影响可能小于全身麻醉，静脉麻醉的影响可能小于吸入麻醉，但目前仍然缺乏高质量的证据。右美托咪定能改善脑组织代谢、减轻神经细胞损害，在麻醉诱导和麻醉维持期间使用可发挥保护大脑的作用，可酌情使用；氯胺酮具有潜在的神经保护作用，但其对术后认知功能的作用存在争议，有待进一步研究。

进行疼痛评估、根据疼痛情况实施最低剂量多模式镇痛［包括术前疼痛预康复+术后桥接镇痛（局部浸润、神经阻滞、自控镇痛泵等）］可减少认知损害风险。但术前认知障碍老年患者避免使用哌替啶镇痛。

3.3　器官供给与需求反馈监测，实施精准麻醉与术中管理，满足患者器官个体化需求

患者术前器官功能的基础状态存在差异，需实施脆弱器官功能的强化管理+脑保护策略，在减少不必要的麻醉用药及其神经毒性的同时，满足患者麻醉状态下的器官需求。麻醉深度监测可指导麻醉用药，避免过度麻醉，监测脑电双频指数和脑近红外光谱是使用较为广泛的无创脑功能监测方式。需要指出的是，麻醉期间监测脑电双频指数是否能降低围手术期神经认知障碍或DNCR的发生及其程度仍缺乏高质量的临床证据。

加强呼吸道管理，采用保护性通气策略（小潮气量和适当呼气末正压等）；避免低氧血症，个体化处理患者的基础呼吸疾病，警惕因气道问题诱发或加重心脑损伤。血压波动及贫血等循环情况与脑神经认知损伤关系密切，应维持血压波动幅度不超过基础值的20%。监测体温，综合主动保温，维持体温≥36 ℃，避免因体温过低的级联反应而导致脑神经损伤。

3.4　抗应激管理，改善患者基础生理状态，实施个体化认知支持治疗方案

良好躯体状态使患者具有更强的抗麻醉和手术应激的能力，利于维护大脑健康。早期防治谵妄、肺部感染和尿路感染等术后并发症，减少神经炎性损伤。通过基础生理调控提升患者大脑抗应激能力。

基于“丰富环境”理论，将患者暴露于多感官刺激、认知训练、运动和社会交互作用的居住环境，能显著改善认知情况。此外，中医针刺疗法以其独特的镇静止痛促进血液运行对认知具有一定改善作用。建议中西医疗法结合效果更佳。但在有限的医疗和人力资源条件下，尤其是我国社区和居家护理发展滞后，DNCR的延续支持治疗举步维艰。

3.5　联合多学科团队，鼓励家庭参与，延续院外护理短板

DNCR受多维度多因素影响，且其发生时间横跨围手术期，地域从医院延续到家庭。因此，建议麻醉医师及其他临床医师、护士等多学科团队合作，实施跨学科的多成分围手术期干预方案，为存在DNCR风险者制定个性化出院计划。让患者家属参与医疗护理，实现认知长期管理；以及鼓励家人和朋友关心患者，为其提供熟悉的家庭照片和音乐，增加社会交往活动等。

3.6　DNCR相关知识的教育培训

在术后认知障碍的分类中，医务人员和家属对DNCR知晓率及认知程度较谵妄更低，缺乏DNCR鉴别诊断及干预相关知识，未关注出院后患者的认知状态，加上DNCR具有隐匿性，增加了其诊断、预防和康复难度。通过对医务工作者的教育培训，提高其对DNCR的评估和管理能力。还需充分告知患者和家属DNCR相关知识，使其了解术后大脑健康面临的风险，获得应对DNCR的策略，从而维护术后大脑健康。

3.7　局限性和展望

本研究只纳入了中、英文文献，未进行灰色文献检索，多数研究讨论住院期间的预防，DNCR院外管理的证据有限，更重要的是DNCR的定义时间较短，尚无高质量的临床研究，目前证据均来自相关的专家共识或指南，以及相关系统回顾与Meta分析和临床决策。DNCR发病机制和影响因素复杂，未来需要针对DNCR的临床高质量研究，发掘具有针对性的干预措施。

本研究从风险因素筛查、认知评估、麻醉优化及药物审查、疼痛管理、器官供给与需求反馈监测管理、抗应激管理、认知支持治疗、多学科团队合作、教育培训9个方面总结了29条DNCR管理的证据，以期为临床医护人员提供参考。应用时需考虑实际临床环境中各类干预措施的可及性，结合临床专业判断和患者选择，使循证证据合理转化。

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国际麻醉学与复苏杂志

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