对于无症状重度主动脉瓣狭窄且左心室射血分数正常的患者，目前指南建议每6~12个月进行一次常规临床监测。
然而，10月28日《新英格兰医学杂志》发表的EARLY TAVR研究提示，在无症状重度主动脉瓣狭窄患者中，与定期临床监测相比，早期经导管主动脉瓣置换术（TAVR）可显著降低死亡、中风或因心血管事件意外住院的发生风险。
该研究发现，几乎所有最初接受临床监测的无症状重度主动脉瓣狭窄患者最终都需要进行TVAR。
该研究结果同时在经导管心血管治疗2024年年会（TCT 2024） 上发布。
有专家指出，无症状重度主动脉瓣狭窄是一种进行性的疾病，会发展到有症状阶段，目前指南建议患者在出现症状前定期进行监测，但定期超声心动图和临床随访的负担对于某些患者来说较重。该研究说明，重度主动脉瓣狭窄患者即使没有症状，也应根据病情，尽早手术治疗。
该研究为一项随机对照研究，在美国和加拿大的75个中心纳入901例无症状重度主动脉瓣狭窄患者，随机分为TAVR组（455例，在随机分组后平均14天接受经股动脉路径TAVR）和临床监测组（446例）。
患者的平均年龄为75.8岁，女性占31%，美国胸外科医师协会（TST）预测的平均死亡风险评分为1.8%（范围为0~100%，评分较高表明术后30天内死亡风险较高），其中83.6%的患者手术风险较低。
结果显示，TAVR组和临床监测组的主要终点事件（死亡、中风或因心血管事件意外住院）发生率分别为26.8%和45.3%，TAVR组的主要终点事件发生风险较临床监测组降低了50%（图1），2年时预防1例事件需要治疗的患者数为6例。
图1 TAVR组和临床监测组的主要终点事件发生率比较
TAVR组和临床监测组的死亡率分别为8.4%和9.2%，中风发生率分别为4.2%和6.7%，因心血管事件意外住院的发生率分别为20.9%和41.7%（HR=0.43）。
与临床监测组相比，TAVR组中更多的患者在随访2年时达到了次要终点（86.6% vs. 68%），即存活且堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分≥75分或与基线相比下降不超过10分。
该研究还显示，2年随访时，TAVR组左心室和左心房的综合测量指标明显优于临床监测组。
在最初的6个月随访期内，临床监测组大约四分之一的患者接受了TAVR，其中超过三分之一的患者出现了主动脉瓣疾病的晚期体征和症状。KCCQ评分显示，临床监测组患者在改行TAVR术前的生活质量下降，而术后30天内恢复。
随访2年时，临床监测组中超过70%的患者接受TAVR。中位随访3.8年期间，临床监测组中87.0%的患者接受了TAVR，5年时95.2%的患者接受TAVR。
无论在何时转换治疗（由临床监测转为TAVR），临床监测组中超过30%的患者在TAVR术前出现了晚期症状，这一发现与观察性研究的结果相似。此外，临床监测与左心室和左心房功能恶化相关，这突出了主动脉瓣狭窄进展的不可预测性，以及疾病处于无症状阶段时心脏损害的发生和积累。
在该研究中，TAVR组和临床监测组中接受TAVR的患者在手术相关不良事件方面没有明显差异。
中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）指出，TAVR的绝对适应证包括：
（1）重度主动脉瓣狭窄，超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥ 4 m/s，或跨主动脉瓣平均压差≥40 mmHg，或主动脉瓣口面积≤1.0 cm2，或有效主动脉瓣口面积指数≤ 0.6 cm2/m2。对于低压差-低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行进一步评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。
（2）有主动脉瓣狭窄导致的临床症状（分期Ｄ期）或心功能减低，包括左心室射血分数<50%及NYHA心功能分级Ⅱ级以上。
（3）存在外科手术禁忌或高危或存在其他危险因素，如胸部放射治疗后、肝功能衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。
（4）主动脉根部及入路解剖结构符合TAVR（特别是经股动脉路径TAVR）要求。
（5）三叶式主动脉瓣。
（6）术后预期寿命＞1年。
（7）外科主动脉生物瓣膜毁损且再次外科手术高危或禁忌的患者。
TAVE的相对适应证包括：（1）外科手术中、低危且年龄≥70岁；（2）二叶式主动脉瓣狭窄；（3）60~69岁患者经过临床综合评估认为更适合行TAVR者；（4）单纯严重主动脉瓣反流。
来源：
[1]Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med, October 28, 2024
[2]Early TAVR bests surveillance in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. Cardiologytoday, October 28, 2024
[3]中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会. 中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021 版）[J]. 中国循环杂志, 2022, 37: 12-22. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.01.003.【扫描或识别二维码查看全文】
