本共识更新了《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识(2021版)》，通过检索近4年PubMed、中国知网及万方数据库经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)临床路径相关的证据，在TAVR团队的构成与临床评估、围术期影像学评估、手术过程、患者围术期及远期管理4个方向提出了35个核心观点。
···本共识更新了《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识(2021版)》，通过检索近4年PubMed、中国知网及万方数据库经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)临床路径相关的证据，在TAVR团队的构成与临床评估、围术期影像学评估、手术过程、患者围术期及远期管理4个方向提出了35个核心观点。具体更新点包括：细化TAVR团队的职责与构成，明确临床评估的步骤与内容；强调CT在围术期影像学评估中的核心地位，并介绍了人工智能、数值仿真及3D打印等新技术的应用；优化TAVR手术流程，包括麻醉选择、入路建立、瓣膜选择及释放等关键环节；并提出了针对特殊类型患者(如急诊TAVR、简化TAVR、单纯主动脉瓣反流、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病及心房颤动等)的管理策略。此外，共识还强调了术后随访和康复的重要性，并提供了详细的抗血栓及康复指导。本共识的更新将进一步推动我国TAVR技术的规范发展,提升临床治疗效果。
1 TAVR团队的构成与临床评估
1.1 TAVR团队的构成
TAVR团队是一个由多学科组成的综合管理团队，负责术前评估、手术策略制定、手术实施及术后全病程管理。
1.2临床评估
临床评估是以患者主动脉瓣疾病干预指征为核心的临床综合评估，其重点包括TAVR的适应症、手术方式选择及禁忌症三大步骤。
1.3我国TAVR的适应症和禁忌症
近年来TAVR指南更新的重点是适应症的拓展和干预方式的转变，强调干预方式选择依赖于临床评估团队和根据患者个体化的临床和解剖特点共同决策。
2 TAVR围术期影像学评估
TAVR围术期影像学评估中术前评估最为关键。CT是评估主动脉根部及入路解剖结构和钙化的最重要手段，特定情况下超声心动图、心脏磁共振成像(cardiac magnetic resonance，CMR)、造影等检查方式可以达到协同或替代评估作用。人工智能分析、数值仿真及三维(three dimension，3D)打印等新技术未来可能成为TAVR围术期评估的重要补充。
2.1 CT评估
CT在TAVR术前评估、术中指导以及术后随访中处于核心地位，是术前人工瓣膜及入路选择的影像“金标准”。术者需要熟练掌握CT影像评估方法并对结果进行充分解读及个体化分析，可根据图像结果识别解剖难度、评估风险并制定正确的手术策略。建议TAVR术后半年内常规行全时相CT扫描，评价瓣膜置换效果、位置、冠状动脉再介入可行性及血栓情况，制定合理抗栓方案。
2.2超声心动图评估
超声心动图主要评价主动脉瓣病变的严重程度、其他瓣膜和心脏功能及围术期并发症，是围术期影像评价的重要手段。生物瓣膜功能障碍严重程度的主要衡量指标为跨瓣压差绝对值升高、跨瓣压差较前进展、有效瓣口面积减少以及多普勒速度指数减少等，作为术后超声心动图随访评价瓣膜耐久性的重要指标，需特别关注。
2.3人工智能分析、数值仿真及3D打印技术
人工智能及3D打印等影像学新技术应用于TAVR患者影像学分析，可辅助提升评估的精准性和效率、缩短术者的学习曲线，有望进一步降低手术并发症风险，成为TAVR术前评估的重要手段。
2.4 CMR评估
在TAVR术前评估中，CMR可在特定条件下作为CT的合理替代方案。
3 TAVR手术过程
完整的多学科团队和完善的杂交手术室是TAVR手术的最好保障，但随着技术的发展和熟练程度的增加，各中心根据医院条件、团队配备情况在保障手术安全顺利的情况下，因地制宜地在导管室采用简化TAVR是可以推荐的。需根据术前评估方案及患者个体化需求充分准备好手术器械。
3.2麻醉准备与选择
充分的麻醉术前准备非常必要，应根据患者状况采用不同的麻醉方式。
3.3入路选择和建立
股动脉入路是TAVR最主要的入路，90%以上可以选择股动脉入路。对于股动脉，如无钙化，一般置入鞘管外面积可以超过血管面积20%~30%。在我国，颈动脉、锁骨下动脉(腋动脉)途径已成为仅次于股动脉途径的常用外周血管入路。
3.4瓣膜选择
进行瓣膜选择时应结合术前CT综合评估结果，如瓣膜分型、瓣膜钙化分布、冠状动脉堵塞风险、永久起搏器植入可能性、瓣环破裂风险、生物瓣膜不匹配等，并根据患者血管入路情况和人工瓣膜特性，做到个体化选择，必要时结合术中球囊扩张的结果。
3.5脑保护装置的使用
TAVR术前完善脑血管和神经系统功能评估，对于高危栓塞风险患者，与神经内外科及血管外科专家共同制定治疗策略，并推荐使用脑保护装置。
3.6瓣膜置换前的准备
瓣膜置换前应基于临床和影像评估结果合理制定手术方案。包括临时起搏电极植入、跨瓣角度的选择以及跨瓣导丝的操作、瓣膜释放角度的判定、球囊预扩张方案、瓣膜类型及型号选择和可能出现的并发症以及处理预案。
3.7瓣膜的输送、定位及释放
瓣膜输送时，应特别关注跨越主动脉弓和主动脉瓣这两个位置的过程。不同瓣叶结构类型和瓣膜型号对起始定位的高度要求有所不同，应从术前CT分析中确定TAVR瓣膜的锚定区和封堵区，决定起始位置及优选释放位置。
3.8瓣膜置换后的评估
术后应观察血流动力学情况，通过超声心动图和主动脉根部造影评估瓣膜的位置及反流情况，同时观察二尖瓣、左心室功能以及术中并发症。
3.9TAVR术中常见并发症的处理
常见并发症包括循环崩溃、瓣周漏、瓣膜移位、冠状动脉闭塞、心肌梗死、脑卒中、血管并发症、传导阻滞，需特别关注。
3.10急诊TAVR
对药物治疗反应性差的难治性症状性重度AS患者，伴或不伴有血流动力学不稳定，需要最短时间内完成的紧急经导管主动脉瓣球囊扩张或TAVR，定义为急诊主动脉瓣球囊扩张术/TAVR。
3.11简化TAVR
简化TAVR的安全性和有效性不逊于传统TAVR，能够促进患者早期恢复，缩短住院时间，降低医疗费用。各中心可制定适合本中心的简化手术方案。
3.12 PAR的TAVR
我国目前尚无确切主动脉瓣反流患病率的流行病学数据，但现有证据显示其流行病学规律不同于西方，我国的主动脉瓣反流可能更常见。
3.13 TAVR合并冠心病的血运重建策略
重度AS合并冠心病发病率为30%~50%，但是目前关于冠心病是否影响TAVR患者预后的临床研究结果并不完全一致，而且这些冠心病患者是否均需要血运重建仍存在争议。
3.14 AS伴心房颤动的TAVR与左心耳封堵治疗
LAAC是TAVR合并心房颤动患者重要的脑卒中二级预防手段，对于出血高危患者或术后无法坚持长期抗凝患者可考虑同期TAVR。
3.15主动脉瓣生物瓣损毁的瓣中瓣技术
生物瓣损毁是我们即将面对的重要问题，包括在外科毁损瓣中行TAVR治疗(TAVR-in-SAVR)及在TAVR毁损瓣中行TAVR治疗(TAVR-in-TAVR)的瓣中瓣技术是解决生物瓣毁损的重要方式。
4 TAVR患者围术期及远期管理
4.1 TAVR患者围术期管理及随访康复策略
TAVR患者病情复杂、并发症病情变化快，围术期管理尤为重要。术后随访和康复对术后远期预后和生活质量具有重要作用。
随着TAVR适应症的拓宽、手术器械的多样化、操作流程的优化，TAVR在我国必将有更广泛的应用。通过十余年的不懈探索，在TAVR领域，中国数据和方案已经开始在国际舞台绽放并具有越来越大的影响力。
