来源 Rygaard A, Jonsson M, Wikström A-K, et al. Obstetric anal sphincter injury in the second birth after perineal wound complication in the first birth: A nationwide register cohort study[J]. BJOG, 2024, 131(10): 1378–1384. https://doi.org/10.1111/1471-0528.17830![]()
首次分娩时发生会阴伤口并发症后第二胎分娩时的产科肛门括约肌损伤：
1项全国登记队列研究
约85%的产妇在首次阴道分娩中，可能患有一定程度的会阴损伤。产科肛门括约肌损伤（OASI）包括肛门外或内括约肌肌肉层损伤（Ⅲ度）或延伸到直肠黏膜（Ⅳ度），在北欧国家的发生率为0.7%～4.2%。OASI公认的产科危险因素是初产妇、低体重指数、母亲身材矮小、难产、手术阴道分娩、枕后位分娩和巨大儿。会阴损伤的近期并发症包括疼痛、会阴血肿、伤口感染和伤口裂开，远期并发症包括泌尿生殖道瘘管、慢性会阴疼痛、心理疾病和性功能障碍。会阴切开术可降低手术阴道分娩中发生OASI的风险，但也可能导致其他近期和远期的并发症。复发性OASI的患病率为1.0%～10.7%。复发性OASI对女性生活质量和盆底功能有严重的长期负面影响。超过三分之一的复发性OASI女性报告发生肛门失禁，严重影响其生活质量与社会功能。阴道分娩后发生OASI的主要危险因素包括既往OASI、其次是高龄产妇、手术阴道分娩、巨大儿和肩难产。尚未得到充分研究首次阴道分娩会阴损伤并发症，单独或伴随OAS，是否增加第2次分娩OASI的风险。因此，这项基于人群的队列研究的目的是评估产科会阴伤口并发症，包括会阴伤口裂开、会阴感染和/或会阴血肿，伴或不伴OASI，是否与第2次阴道分娩的OASI的发生风险相关。研究数据来自瑞典2001至2019年期间医学出生登记册（MBR）和瑞典患者登记册，纳入对象为单胎阴道分娩第一、二胎的女性（n = 411317）。研究人群包括408698例无会阴伤口并发症的产妇和2619例会阴伤口并发症的产妇。研究收集母亲的基线特征，包括母亲年龄（＜35岁和≥35岁）、身高（cm）和体重指数（BMI＜30 kg/m2和≥30 kg/m2），吸烟情况、妊娠前和妊娠期糖尿病、妊娠前和妊娠期高血压疾病。以上基线特征反映产妇的健康状况和背景。研究还纳入分娩相关因素包括：引产和难产、产时发热（宫内脓毒症/分娩期间的其他感染、B组分娩脓毒症/其他感染、B组链球菌感染或绒毛膜羊膜炎）以及胎方位（枕前、枕后、臀位和其他），此外手术阴道分娩（胎头负压吸引术或产钳术）、会阴切开术、其他会阴损伤（1～2级）、产后并发症（子宫内膜炎和产后出血＞1000 mL）以及新生儿出生体重（＜4000 g和≥4000 g）。通过母亲特征与分娩相关因素结合，旨在分析以上因素如何影响第2次分娩中产科肛门括约肌损伤（OASI）的发生风险。连续变量的与标准差（SDs）使用独立的 t 检验（标准差SD表示），分类变量采用皮尔逊卡方检验，P < 0.05为具有统计学意义。用逻辑回归分析第一胎和第二胎的分娩相关因素与第二胎OASI风险的关系，结果优势比（ORs）和调整优势比（aORs）表示，附95%置信区间（95% CIs）。分析首次分娩有无伤口并发症的妇女在第2次分娩中复发性OASI的风险，并进行混杂因素的调整。根据定向循环图（图S2）确定混杂因素并进行最小调整包括：BMI、年龄、诱导、难产、手术阴道分娩、分娩时胎方位和第2次出生时出生体重。使用SPSS 25（IBM，Armonk，NY，USA）进行统计分析。主要结局指标：使用 Logistic 回归研究首次分娩时伤口并发症与第2次分娩时OASI之间的关联，以校正比值比（aORs）和95%置信区间 （95% CIs）表示。![]()
![]()
![]()
![]()
该研究共纳入411317例女性，其中无会阴伤口并发症408698例（99.4%），有会阴伤口并发症（0.6%）。
在首次分娩时，共计有2619例（0.6%）女性出现伤口并发症，其主要风险因素：1）母亲年龄：出现伤口并发症的产妇平均年龄更大（28.1岁 vs 27.5岁，P＜0.001）；2）分娩相关因素：①难产；②胎位异常（枕后位）；③手术阴道分娩（胎头吸引或产钳助产）；④会阴切开术
在二次分娩中，共计5318例（1.3%）女性发生产科肛门括约肌损伤（OASI）。第2次分娩OASI的风险因素：1）首次分娩有OASI（复发风险增加6倍）；2）首次分娩时有伤口并发症但无OASI（第2次分娩OASI风险增加2.7倍）；3）首次分娩同时存在OASI和伤口并发症（OASI的概率几乎是前者的10倍）；（4）其他相关因素：①手术阴道分娩；②胎位非枕前位；③巨大儿；④会阴切开术首次分娩时的会阴伤口并发症会增加后续分娩时发生产科肛门括约肌损伤（OASI）的可能性。高龄产妇、巨大儿、头位异常以及首次分娩时既有OASI又有伤口并发症的女性是第2次分娩中发生产科肛门括约肌损伤（OASI）的高危因素，首次分娩时同时存在OASI和伤口并发症的女性，再次分娩发生OASI的概率几乎是无OASI和无伤口并发症的10倍。随着我国二孩和三孩政策的实行，首先要做好产妇和胎儿的体重管理，加强孕期盆底肌功能训练，提高助产人员的专科技能，强化分娩前的专业评估与高危因素的早期干预，从而有效降低首次分娩时会阴伤口并发症及OASI的发生率。此外，要重视高龄产妇人群和首次分娩时同时存在OASI和伤口并发症的女性。[1] Jones K, Webb S, Manresa M, et al. The incidence of wound infection and dehiscence following childbirth-related perineal trauma: a systematic review of the evi-dence[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2019, 240: 1–8.
[2] Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, et al. Third degree ob-stetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary re-pair[J]. BMJ,1994, 308(6933): 887–891.
[3] Laine K, Gissler M, Pirhonen J. Changing incidence of anal sphincter tears in four Nordic countries through the last decades[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2009, 146(1): 71–75.
[4] Gommesen D, Nohr EA, Drue HC, et al. Obstetric peri-neal tears: risk factors, wound infection and dehiscence: a prospective cohort study[J]. Arch Gynecol Obstet, 2019, 300(1): 67–77.
想查看更多有关“文献导读”的护理学术文章，试试“号内搜索”吧！点击本公众号下方的“护理资讯”菜单，进入“号内搜索”，输入您想要查询的关键词如“文献导读”，即可阅读相关护理学术文章！导读供稿：产科护理专委会
导读思考：俞玉莲 上海市浦东新区人民医院
校审：顾春怡 产科护理专委会
审阅：庹焱
版式编辑：吴紫薇
