经典共识再学习
脑创伤基金会关于严重创伤性脑损伤（sTBI）的管理指南已经被临床广泛应用，并使得sTBI病死率下降。在前两版的指南中，指出了患者的处理办法。关于sTBI处理办法的研究，多是针对某一种方法，几乎无证据验证这些方法的相对功效、先后顺序或如何联合应用，因此，难以制定基于证据的治疗方案。考虑到这些处理方法并不是基于已发表的证据，因此后续的版本将其删除。鉴于处理流程非常必要，而高质量证据相对匮乏，我们采用Delphi共识方法来探讨颅内压（ICP）监测患者的处理方案。该委员会由来自六大洲的42位经验丰富的临床sTBI专家组成。共进行八次重复问卷调查及评论。面对面会议包括全体会议、小组讨论和不记名投票。共识需要获得80％的专家认可。我们根据交通信号灯模型制定了热图，该图中，小组成员的决策倾向是推荐意见的重点。
共识会议制定了sTBI患者的基础治疗措施清单，这些措施应在治疗早期完成（图1）。提出了ICP监测sTBI成年患者的综合处理办法。共识共确立了18种基础处理办法，并提出了除特殊情况外，不应采用的处理措施清单（表1）。
共识工作小组（CWG）提出了严重TBI导致的ICP增高的三层处理办法（图2）、层间处理的推荐意见（图2）以及危重神经症状恶化的指南（图3），以协助评估和处理需要加强治疗措施的患者。CWG认为同一层内的处理办法是等效的。层级越高，治疗相关风险越高。层1、层2和层3分别包含10项、4项以及3项处理办法。新提出根据MAP负荷试验判断脑自我调节功能，并据此指导ICP处理的意见。此外，采用热点图来指导：（1）ICP的去除（图4）；（2）如何中断镇静以行神经系统检查(图5)。
上述SIBICC建议的目的是填补当前发布的基于证据的指南和临床实践的空隙。CWG成员由42位经常参与临床工作的全球性思想领袖组成，他们具有长时间的急性sTBI的处理经验。采用Delphi共识方法生成基于医疗证据的处理文档，以指导非TBI中心工作人员如何处理常见的sTBI问题。共识基础上的推荐意见，证据级别低（III级）。该共识旨在指导临床医师，而非该领域的专家，也不适用于未行ICP监测患者。推荐意见可在临床上供主治医师或医疗中心采用、改编、引用或以其他方式参考。它们可用于研究设计，并应采用疗效比较研究工具以及临床研究对其进行分析。这是第一次尝试填补当前临床文献中的空白，推荐意见仅供临床指导，既不能作为标准治疗方案，也不能替代个体化治疗时的思考判断。
首都医科大学附属北京天坛医院 周建芳 周建新
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