连续性肾脏替代治疗（CRRT ）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，治疗时间为每天24 h 或接近24 h ，具有血流动力学稳定、有效清除中大分子、改善炎症状态、精确控制容量负荷及调节免疫功能等多项优势，在临床危重症的救治中发挥着重要作用。
CRRT治疗时间长，延长滤器寿命，避免滤器堵塞，保证治疗效率是关键，CRRT治疗停止的主要原因是体外循环管路凝血，以滤器和静脉壶凝血最为常见，导致CRRT治疗效率下降、患者血液损失和消耗、出血风险增加，同时增加患者治疗费用。
临床上我们根据患者病情，在保证患者安全和CRRT治疗效率下，选择合适的抗凝方式。
1. 对于无枸橼酸禁忌的患者，应首选局部枸橼酸抗凝，避免出血并发症的发生。
2.普通患者可采用肝素、低分子量肝素抗凝，特别对于高凝、血栓性疾病等可优先选用。
3.有活动性出血同时合并枸橼酸使用禁忌的患者，可采用无肝素抗凝治疗方式。
4.枸橼酸抗凝与肝素（低分子量肝素）联合抗凝具有协同作用，适用于单种抗凝剂效果不好的患者。
普通肝素/低分子量肝素抗凝
普通肝素抗凝
①给药方便，可以静脉注射剂持续静脉维持；
②在CRRT治疗开始时患者应处于抗凝状态；
③监测 APTT 或者 ACT 调整剂量（大于正常上限的1.5-2倍），避免低流量CRRT；
④低蛋白血症及低 ATIII 活性会导致普通肝素的抗凝效果不稳定，因此，相同剂量的低分子量肝素在此情况下的抗凝效果可能优于普通肝素。
⑤一般治疗结束前20min停止抗凝治疗，根据患者病情需要，停CRRT后可酌情给予鱼精蛋白。
低分子量肝素抗凝
①建议采用首剂联合维持性小剂量泵入方式，首剂一般按照30u/ kg 补入，维持剂量一般为3-5 u / kg / h ，常用剂量1500-3000u，维持量150-300u/ h ，中途可以临时补充1000-2000u。
②由于低分子量肝素抗凝缺乏有效的监测手段，使用剂量建议从偏小的剂量开始，可根据体外循环 TMP 的变化调整用量，如果 TMP 的上升速度过快（>20 mmHg / h )，常提示需要增加低分子肝素剂量， TMP 变化的靶目标：每小时上升低于10 mmHg
无肝素抗凝方式
适应症：
1.全身已达到充分抗凝
①已存在凝血功能障碍：INR＞2或APTT＞80s；
②已在使用系统性抗凝剂：肝素、低分子量肝素、华法林等抗凝。
2.存在使用抗凝剂的禁忌症
①活动性出血患者，出血高风险人群；
②枸橼酸抗凝存在禁忌。
注意事项：
①模式选择 CVVHDF 或者 CVVHD ，其中置换／透析比例低于50%;避免采用 CVVH ，因为高滤过分数，滤器发生凝血风险高。
②血流量200-300 ml / min ，保持动脉压的负值的绝对值在100mmHg以内（血流速度过快可能导致抽吸现象）。
③采用肝素盐水预充管路，必须生理盐水再次预充，避免肝素在体外循环中的残留导致出血风险増加（但其效果有待商榷）。
④颅内出血、消化道大出血、复合外伤等高危患者，采用生理盐水预充管路，对于可管控的出血可采用肝素盐水预充管路。
⑤治疗过程中生理盐水冲洗管路，目前并无证据支持采用生理盐水冲洗管路能延长体外循环寿命，故不推荐频繁的生理盐水冲洗管路；对于本身存在凝血功能障碍的患者，不进行盐水冲洗。
局部枸橼酸抗凝
适应症：
1. 凡是无枸橼酸抗凝禁忌的患者，都应首选局部枸橼酸抗凝。
2. 局部枸橼酸抗凝也是儿童CRRT的首选抗凝方式，由于儿童CRRT血滤速度通常很低，局部枸橼酸抗凝效果会越好。
3. CVVHDF串联HP行局部枸橼酸抗凝的效果优于肝素抗凝，HP治疗时间可延长到8-12小时。
相对禁忌症：
①肝功能衰竭（TB＞60mmol/l）
②不可逆的低血压（＜90/60mmHg）
③不可逆的低氧血症（＜60mmHg）
上述情况表现为乳酸酸中毒，如果乳酸水平＜4.0mmol/l,进行枸橼酸抗凝也是安全的。严重乳酸酸中毒的患者（ Lac >4mmol / L )，枸橼酸常存在不同程度的代谢障碍，慎用枸橼酸抗凝，另外，对于肌肉组织功能不良的高龄患者或恶性肿瘤患者也应警惕，因为枸橼酸代谢不稳定。
局部枸橼酸抗凝细节及注意事项：
①主要适用于CVVHD、CVVHDF，CVVH使用含钙置换液做枸橼酸局部抗凝，由于后稀释本身造成滤器中血液浓缩，滤过分数很难达标＜25%，故局部枸橼酸抗凝不推荐CVVH模式，如进行CVVH局部枸橼酸抗凝，进行单纯前稀释的CVVH优于后稀释，如果机器允许选择前后稀释，建议行前稀释为主（大于或等于50%）的前后稀释模式，抗凝效果优于单纯的前稀释或后稀释。
②使用含钙置换液做枸橼酸抗凝，一般不需持续补充离子钙，若离子钙进行性下降合并代谢性酸中毒进行性加重，应警惕枸橼酸中毒，应立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。
③1分子枸橼酸转化为3分子碳酸氢钠。
④10ml4%枸橼酸钠相当于7ml5%碳酸氢钠(枸橼酸通过滤器被清除掉一部分，所以认为10ml4%枸橼酸钠相当于5ml5%碳酸氢钠)。
⑤血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min）。
⑥补充的钙剂并不是枸橼酸结合的钙。
⑦外周血游离钙反应安全性，滤器后游离钙反应有效性。
⑧抗凝效果欠佳时，可降低血流量或增加枸橼酸用量。
⑨对PT/APTT无影响，ACT可明显延长（不作为抗凝监测）。
⑩总钙/游离钙＞2.5可作为判断枸橼酸蓄积的参考（＞2.5发生枸橼酸蓄积的风险呈几何倍数增加，慎重选择枸橼酸抗凝）。
小结
从客观上评价局部枸橼酸抗凝是目前最经济、最安全、最有效的抗凝方式，没有枸橼酸抗凝禁忌的患者，应首选局部枸橼酸抗凝。
来源：重症践行者
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