连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一,广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域,新技术的问世进一步扩大临床适用范围,是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施 。
CRRT (即continuous renal replacement therapy) 连续肾脏替代疗法的英文缩写。是指任何一种旨在替代受损的肾脏功能而进行的连续24小时或接近24小时的体外血液净化治疗技术。
CRRT = Continuous 连续性, Renal 肾功能,Replacement 替代, Therapy 治疗
1977年,kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。
1984年, 召开国际CRRT学术会议,CRRT被全世界大多数学者认可
1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议,对有关CRRT进行统一命名。
2000年将CRRT改为连续性血液净化(CBP)
CRRT是模拟肾小球工作方式;
在几小时,甚至几天的时间,连续地清除机体多余的水分和毒素,调节酸碱和电解质的平衡,来有效地维持机体内环境的稳定;
符合生理状态,较好地维持血流动力学稳定;容量波动小;溶质清除率高;
有效地恢复及维持体液平衡
及时清除代谢废物
纠正代谢紊乱:电解质平衡、酸碱平衡;
较好地清除机体炎性介质;
SCUF-缓慢连续超滤
Slow Continuous Ultrafiltration
CVVH-连续静静脉血液滤过(最常见)
Continuous Veno-VenousHemofiltration
CVVHD-连续静静脉血液透析
Continuous Veno-Venous HemoDialysis
CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过
Continuous Veno-VenousHemoDiaFiltration
溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域
溶质随水流移动, “溶剂拖移”
肾脏疾病指征
急性肾损害是CRRT的最重要的指征
一般认为,在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗,应当早期进行治疗。
非肾脏疾病指征
目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。
CRRT对于中毒、心衰、ARDS、血钾过高、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿(尤其是肺水肿),高热(核心体温>39.5℃)也可考虑进行CRRT治疗。
重症急性肾衰中应用:
非急性肾衰危重病中应用:
严重全身炎症反应综合征
急性呼吸窘迫综合征
急性坏死性胰腺炎
高热
少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、和败血症休克的患者
需要连续抗凝
间断性治疗会降低疗效
滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质
能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整
费用较高
建立血管通路
-建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行的首要条件
-血管通路
颈内静脉
股静脉
锁骨下静脉
插管部位优先选用颈内静脉插管
因为颈内静脉与股静脉相比,具有血流充足,再循环率少,插管部位不受大、小便等排泄物污染,病人活动不受限制,易于翻身,体位相对舒适等优点
临床重症ARF患者多选择股静脉插管
因为病情危重,有气管插管或气管切开、人工呼吸机、中心静脉压监测等使颈内静脉插管操作难度增大
一般物品准备
滤器
液体准备(备预冲液、置换液)
病人准备
应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂,既保证抗凝效果充分,又避免出血或原有出血加重。
如果建立体外循环,就需要使用抗凝剂以防止管路及滤器内凝血
抗凝是否充分,直接关系到液体的滤过,溶质的清除效率及滤器的使用寿命。
肝素
低分子肝素(NS40ml+低分子肝素0.4ml/泵入2-3ml/h)
A组
生理盐水3 000 mI
灭菌注射用水500 mL
5%GS500ml
5%氯化钙20 mL
25%硫酸镁3.2mL
10%氯化钾10mL
B组
5%碳酸氢钠250mL
预冲液
置换液
化验监测
抗凝
模式
血滤器
开机
选择治疗模式
按装管道
准备溶液
预冲管道
设置参数 (血泵置换液超滤量)
调整抗凝剂
病人上机
血气分析
血电解质包括钙磷镁
血常规
肾功能
凝血功能
临床并发症
出血:血液通路建立与拔除;抗凝。感染;生物不相容性和过敏反应;低温;营养丢失;低血压,低血容量。
技术并发症
血液通路不畅;血流下降和体外循环凝血;管路连接不良;气栓;液体和电解质失衡
医生工作
置管
下达置换液的配方单
根据病人情况,定时了解病人血液检查结果,更改配方单
根据病人情况调节脱水量
护理工作
协助医生置管,日常管导护理
装管,预冲管道,根据医嘱调节参数,备用状态
根据医嘱配制置换液成分
上机
定时采血,把结果及时报告医生
每班下班前,总结本班配袋量及耗损材料量给医生开医嘱收费
只要病人在做CRRT,床边就一定有护士在
密切观察患者情况,如血压、脉搏、心电图、滤过液量、中心静脉压,及早发现血流动力不稳定的情况
确保体液及电解质平衡,定时抽取血标本检查,确保置换液成分更准确
确保血液管道系统通畅,观察血液管路有否血凝块,定时抽血查凝血功能,及时通知医生以决定是否增加肝素量
维持穿刺管路完整性及无菌性(按血透管护理),接头用无菌纱块敷料覆盖,外加无菌治疗巾包裹,一般每天更换,若污染及随时换
预防体温过低,根据病人情况调节加温器,注意身体保暖
给予患者及其家属心理支持
封管
封管液:肝素钠 2ml + 林可霉素2ml或NS 2ml
封管法:NS 10ml推注(脉冲式)→封管液 0.8~1.2ml(正压) q.d
启用:抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃
1.封管:封管q.d;
2.维护:不用血透导管输液;
3.补救:尿激酶3~5万u生理盐水2ml稀释,注入导管保留20~30min再抽出。
血液透析导管置管后穿刺点渗血一般较多,建议首次使用纱布覆盖,有渗血时及时更换
如使用纱布/棉球+透明敷料覆盖穿刺点的应每2日更换1次
可用医疗设备表面消毒剂消毒机器表面(0.08%次氯酸钠)。
棉签擦拭压力感应器、漏血探测器、气泡监测器、如有污垢可蘸清水擦拭,然后用干棉签擦干。
小心推动,尽量减少机器的震动,以防损坏电路元件。
易霉变天时应定期自检及充电保养维护。
机器在不使用时要遮盖防尘。
内容来自:ICU护理之家
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