颅内压增高--护理篇
健康
2024-10-16 11:01
浙江
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颅内压增高(intracranial hypertension)是由颅脑疾病导致颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小,超过颅腔可代偿的容量,导致颅内压持续高于200mmH20(2.0kPa)出现头痛、呕吐和视乳头水肿3个主要表现的综合征。①一般情况:应特另別注意病人的年龄,婴幼儿及小儿的颅缝未闭合或融合尚未牢固,老年人脑萎缩,均可使颅腔代偿能力增加,延缓病情进展;②引起颅内压增高的原因:了解病人有无脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压、脑动脉硬化病史,是否合并其他系统疾病,如尿毒症、肝性脑病、毒血症、酸碱平衡失调等;③致颅内压急骤升高的相关因素:有无呼吸道梗阻、便秘、剧烈咳嗽、癫痫、高热等。①局部:头痛的部位、性质、程度、持续时间及变化,有无诱因及加重因素,了解头痛是否影响病人休息和睡眠;病人有无因肢体功能障碍而影响自理能力②全身:是否因呕吐影响进食,有无水电解质紊乱及营养不良;有无视力障碍、偏瘫或意识障碍等;③辅助检查:了解病人有无水、电解质紊乱;CT或MRI等检查是否证实颅脑损伤或占位性病变等。3.心理-社会状况 了解病人有无因头痛、呕吐等不适所致烦躁不安、焦虑等心理反应。了解病人及家属对疾病的认知和适应程度。了解手术类型,注意病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征,判断颅内压变化情况。观察伤口及引流情况,判断有无并发症发生。1.病人脑组织灌注正常,未因颅内压力增高造成脑组织进一步损害。2、体液恢复平衡,生命体征平稳,无脱水症状和体征。由于脑肿瘤出现的部位不同，症状也多种多样。但是，随着脑肿瘤的增大，颅内压也逐渐增高，患者陷入危重状态。先是意识模糊，反应逐渐迟钝。脑因受压而血流减少，出现脑缺血，为了维持脑组织血供，必须使血压上升。但是，血压上升带来脑干部发生脑疝的危险，如果不幸发生脑干脑疝，会引起意识丧失，呼吸停止。在上述情况下时刻掌握意识状态的变化是非常重要的。不要遗漏患者的微细反应变化，正确掌握易变的意识水平使治疗及时是极为重要的。患者意识水平下降、则出现各种障碍，主要有呼吸障碍，吞咽障碍、排泄障碍等。任何症状都具有重要意义而不能忽略。脑的小动脉对二氧化炭分压上升和氧分压下降反应迅速，从而使脑血管扩张血流量增多，其结果是颅内压升高。总之，呼吸衰竭对颅内压有很大影响，按照以下的方法来解除呼吸衰竭和制止血压上升是很重要的。保持呼吸道畅通:为防止舌根后坠，可插入导气管，吸引气管内分泌物的同时检查两侧肺部呼吸音，呼吸音得不到改善时使用超声波喷雾疗法，同时吸引气管内分泌物。在保持呼吸道通畅之后将枕头抬高，或采取斜坡卧位。在侧卧位时要使颈部保持在枕头高度，以免颈部紧张。在连续静脉点滴过程中，护理上要注意的是输液速度。过快可使输液量过多而加重脑水肿;相反，输液量不足会引起发热和循环障碍等。要按医嘱规定的速度进行输液。另外，为了降低颅压而使用甘露醇、甘油制剂(glyceol)、异山梨醇(isobide)等，这要用与调整电解质平衡、输给营养以及抗生素等时不同的静点速度来进行。使用肾上腺皮质激素时，正确掌握给药的方法和时间。还要注意消化道出血，不是用肉眼观察，而是每次化验大便有无潜血。腹部有无膨胀也是不可遗漏的观察要点。在输液进行中，为了能够顺利进行给药，有时使用夹板固定，但同时有保护容易发生褥疮的部位的皮肤，也要注意防止肌肉孪缩。因为有痉挛的可能，必须准确地给予镇静药物。痉挛时通过输液管注入镇静药时，必须快速输注。此外，还要迅速仔细地观察痉挛状态，痉挛部位、持续时间等。有上、下肢麻痹时，为了预防关节变形和肌肉孪缩，要保持肢体的功能位置，根据病人的情况进行肌腱伸展运动和关节屈伸运动。意识障碍的患者常有排尿障碍，膀胱尿潴留使患者烦躁不安，不断地转动既使术后引流及静脉营养护理感到困难，也会引起血压上升。了解患者最后一次排尿时间，综合观察下腹部膨胀情况，持续静点的液体量及使用药物，经导管营养的量以及出汗状态等来进行导尿。根据意识状态和一般状态有必要1~2小时检查一次，一小时尿量要保持在100ml左右。如果尿量在 200ml~300ml，尿比重在1.005以下，则应想到已发生尿崩症。对于有意识障碍的患者即使细心地预防褥疮，有时也是很困难的。褥疮发展很快，一旦出现就很难治愈，所以预防褥疮是重要的。有意识障碍的患者容易发生褥疮的原因是:肢体不能自由活动;皮肤营养低下;防止皮肤受压的感觉和功能都有障碍等。局部出现发红，要立即解除皮肤受压否则就可能产生水泡，表皮很快 破 溃，发生糜烂，严重的将要形成溃疡。应该每30分~1小时变换体位一次，如果只作每3~4小时变换体位，就很难预防褥疮的发生。用气垫预防褥疮虽有一定效果，但效果还不如勤于变换体位。患者从急性期转变到慢性期，临床上没有明显的界线，为了叙述方便，将以下情况作为慢性期加以说明。颅内占位病变可引起各种症状，如意识不清、血压变动、瞳孔异常，痉挛、头痛、呕吐、以及定向力、记忆力、语言、四肢功能，排便等均可发生障碍。在接触患者之前最重要的是要想到定向力、记忆力和语言等的障碍是患者的极大负担。护士要观察患者对待自己的态度来斟酌提出问题的方式。对于任何定向力来说都是一样，想一次就了解患者的定向力是办不到的，重要的是必须和家属配合，甚至在日常谈话中反复多次地进行了解。脑组织有肿瘤和水肿时处于易受激惹的状态，所以经常有引起痉挛发作的危险。痉挛一旦发生尤其是痉挛大发作可影响呼吸而使脑水肿加重，症状急剧恶化的可能性很大。和急性期相同，必须准确地进行药物治疗，观察的要点也和急性期相同。呕吐多半是因头痛引起的，常和饮食无关而突然发生呕吐。频繁的呕吐导致脱水，血压受到影响，又招致营养状态的恶化，所以要给患者用灭吐灵(primperan)等药。不要忘记进行呕吐物的潜血试验。在非不得已的情况下才让病人在床上大小便。意识不清的病人，而在想去厕所时每易从床上掉了下来，也常常出现拨掉静脉点滴管的危险情况，为了避免这类事态的发生，要观察患者的排泄时间，下腹部情况，摄入量和持续静点量以及病人出现异常动作等，适时地进行诱导患者排大小便。有些病人耽心尿便淋漓弄脏被服，很希望把便器一直放在床上。四肢功能障碍给日常生活带来影响，例如不能很好地写字、不能准确地把食物送到嘴里、不能拿便器、不能穿拖鞋、出现蹒跚步态、不能保持坐位、更衣时间长等等。因此每天给麻痹的肢体作被动功能练习的同时，努力具体地，正确地了解患者是在什么样的情绪中生活，才能找出帮助患者的办法。1.体位床头抬高 15°~30°,以利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位,便于呼吸道分泌物排出。2.给氧持续或间断给氧,降低PaCO2,使脑血管收缩,减少脑血流量,降低颅内压。3.饮食与补液 不能进食者,成人每日补液量控制在1500~2000ml,其中等渗盐水不超过500ml。保持每日尿量不少于600ml。控制输液速度，防止短时间内输入大量液体加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食,但需适当限盐。4.维持正常体温和防治感染热可机增，加重脑缺氧,故应及时给予有效的降温措施。遵医嘱应用抗生素预防和控制感染。1.脱水治疗最常用的高渗性脱水剂是20%甘露醇,成人每次250ml,15-30分钟内滴完,每日2-4次,滴注后10-20分钟颅内压开始下降,约维持4-6小时，可重复使用。使用水剂可使钠、钾等排出过多,引起电解质紊乱,脱水治疗期间记录24小时出入液量,遵医嘱合理输液。使用高渗性液体后,血容量突然增加，可加重循环系统负担,有导致心力衰竭或肺水肿的危险,尤其是儿童、老人及心功能不全者,应注意观察和及时处理。停药前应逐渐减量或延长给药间隔,防止颅内压反跳现象。2.激素治疗 常用地塞米松5-10mg静脉或肌内注射,每日2~3次;或氢化可的松 100mg静脉注射,每日1-2次。治疗期间注意观察有无因应用激素诱发应激性溃疡和感染等不良反应。过度换气的目的是排出体内CO2,减少脑血流量。PaCO,每下降 1mmHg,可使脑血流量递减2%,从而使颅内压相应降低。但脑血流量显著减少会加重脑缺氧，故应监测血气分析,维持病人PaO2于90~100mmHg(12~13.33kPa)、PaCO2于25~30mmHg(3.33~4.0kPa)水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。1.目的应用药物和物理方法降低病人体温,以降低脑耗氧量和新陈代谢率，减少脑血流量、改善细胞膜通透性、增加脑对缺血缺氧的耐受力、防止脑水肿的发生和发展,同时有一定的降低颅内压的作用。当体温降至30℃时,脑代谢率仅为正常体温时的50%左右,脑脊液压力较降温前低56%。体温每下降1℃,脑血流量平均减少6.7%。低温还能显著提高组织中三磷酸腺苷(ATP)含量及腺苷酸激酶的活性,后者能使二磷酸腺苷(ADP)迅速转化为ATP,而ATP是维持脑组织生理活动的主要能源物质。儿童和老年人慎用,休克、全身衰竭或有房室传导阻滞者禁用。2.环境和物品准备 将病人安置于单人病房,室内光线宜暗,室温18~20℃。室内备氧气、吸引器、血压计、听诊器、水温计、冰袋或冰毯、导尿包、集尿袋、吸痰盘、冬眠药物、急救药物及器械和护理记录单等,由专人护理。3.降温方法 遵医嘱给予冬眠药物,如冬眠1号合剂(氯丙嗪、异丙嗪及哌替啶)或冬眠Ⅱ号合剂(哌替啶、异丙嗪、氢化麦角碱),待自主神经被充分阻滞,病人御寒反应消失,进入昏睡状态后,方可加用物理降温措施。若未进入冬眠状态即开始降温,御寒反应会使病人出现寒战,机体代谢率增高、耗氧量增加,反而增高颅内压。物理降温方法可采用头部戴冰帽或在颈动脉、腋动脉、肱动脉、股动脉等主干动脉表浅部放置冰袋。此外,还可采用降低室温、减少被盖、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等方法,使病人体温稳定在治疗要求的范围内,避免大起大落。降温速度以每小时下降1℃为宜,体温降至肛温32~34℃、腋温31~33℃较为理想。体温过低易诱发心律失常、低血压、凝血障碍等并发症。冬眠药物最好经静脉滴注,便于调节给药速度、控制冬眠深度。3.严密观察病情 在治疗前应观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔和神经系统病征,作为治疗后观察对比的基础。冬眠低温治疗期间,若脉搏超过100次/分钟,收缩压低于100mmHg(13.3kPa),呼吸次数减少或不规则时,应及时通知医师,停止冬眠疗法或更换冬眠药物。5.饮食冬眠期间机体代谢率降低,对能量及水分的需求减少。每日液体人量不宜超过1500ml。鼻饲者,流质或肠内营养液温度应与当时体温相同。低温时病人肠蠕动减弱,观察有无胃潴留、腹胀、便秘、消化道出血等,防止反流和误吸。6.预防并发症冬眠病人肌肉松弛,易出现舌后坠,吞咽、咳嗽反射减弱，应保持呼吸道通畅,加强肺部护理,以防肺部并发症;搬动病人或为其翻身时,动作要缓慢、轻稳,以防发生体位性低血压;加强皮肤护理,防止压疮和冻伤发生。7，缓慢复温冬眠低温治疗时间一般为2-3日,停用冬眠低温治疗时先停物理降温，再逐步减少药物剂量直至停用。为病人加盖被毯,待其自然复温。1.引流管的安置 病人回病室后,在严格无菌操作下连接引流瓶(袋),妥善固定引流管及引流瓶(袋)独引流管开口高于侧脑室平面10~15cm,以维持正常的颅内压。需要搬动病人时,应将引流管暂时夹闭,防止脑脊液反流颅内引起感染。2.控制引流速度和量术后早期若引流过快、过多,可使颅内压骤然降低,导致脑移位。故早期应适当抬高引流瓶(袋)的位置,以减慢流速,每日引流量以不超过500ml为宜,待颅内压力平衡后再降低引流瓶(袋)。正常脑脊液每日分泌400~500ml,颅内感染病人脑脊液分泌增多,引流量可适当增加,但同时应注意补液,以免水电解质失衡。3.保持引流通畅 引流管不可受压和折叠;适当限制病人头部活动范围,活动及翻身时避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅:若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动表明引流管通畅;若引流管无脑脊液流出,应查明原因。①颅内压低于120~150mmH20(1.18~1.47kPa),证实的方法是将引流瓶(袋)降低高度后有脑脊液流出;②引流管在脑室内盘曲成角,可请医师对照X线片,将过长的引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出,再重新固定;③管口吸附于脑室壁,可将引流管轻轻旋转,使管口离开脑室壁;④引流管被小凝血块或挫碎的脑组织阻塞,可在严格消毒管口后,用无菌注射器轻轻向外抽吸,切不可注入生理盐水冲洗,以免管内阻塞物被冲至脑室系统,日后引起脑脊液循环受阻。经上述处理后若仍无脑脊液流出,必要时更换引流管。4.观察并记录脑脊液的颜色、量及性状正常脑脊液无色透明,无沉淀。术后1~2日脑脊液可略呈血性,以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液,颜色逐渐加深,常提示脑室内出血,需紧急手术止血;若脑脊液混浊呈毛玻璃状或有絮状物,提示有颅内感染。5.严格无菌操作保持整个装置无菌状态,每日更换引流袋时先夹住引流管,防止进入空气或脑脊液逆流入颅内。必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。6.管脑室引流管一般放置3~4日,此时脑水肿已消退,颅内压逐渐降低。脑室引流放置时间不宜超过5~7日,以免时间过长发生颅内感染。拔管前行头颅 CT检查,并试行抬高引流(袋)或夹闭引流管24小时,以了解脑脊液循环是否通畅。若颅内压再次升高,并出现头痛、呕吐等症状,立即放低引流瓶(袋)或开放夹闭的引流管,并告知医师。拔管时先夹闭引流管,以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后切口处若有脑脊液漏出,告知医师处理,以免引起颅内感染。1.卧床休息 保持病室安静,清醒病人不要突然坐起。2.稳定病人情绪 避免情绪激动,以免血压骤升,增加颅内压。3.保持呼吸道通畅呼吸道梗阻时,病人用力呼吸致胸腔内压力增高,由于颅内静脉无静脉瓣,胸腔内压力可直接逆行传导到颅内静脉,增加颅内压;呼吸道梗阻使PaCO₂增高,致脑血管扩张,脑血容量增多,也加重颅内高压。防止呕吐物吸入气道,及时清除呼吸道分泌物;舌根后坠影响呼吸者,及时安置口咽通气管;对意识不清的病人及咳痰困难者,配合医师尽早行气管切开;重视基础护理,定时为病人翻身叩背,以防肺部并发症。4.避免剧烈咳嗽和便秘剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝。预防和及时治疗感冒,避免咳嗽。颅内压增高病人因限制水分摄人及脱水治疗,常出现大便干结,鼓励病人多吃蔬菜和水果,促进肠蠕动以免发生便秘;已发生便秘者切勿用力屏气排便,可用开塞露、缓泻剂或低压小量灌肠通便，禁忌高压灌肠,必要时戴手套掏出粪块。5.控制癫痫发作 癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿,遵医嘱定时定量给予抗癫痫药物;一旦发作应协助医师及时给予抗癫痫及降颅压处理。6. 躁动的处理 颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘及冷、热、饥饿等不舒适均可引起病人躁动。积极寻找并解除引起躁动的原因,避免盲目使用镇静剂或强制性约束,以免病人挣扎而使颅内压进一步增高,适当加以保护,以防意外伤害。观察病人意识、生命体征、瞳孔和肢体活动变化,警惕颅高压危象的发生,有条件者可监测颅内压。1.意识状态 意识反映大脑皮质和脑干的功能状态,意识障碍的程度、持续时间和演变过程是分析病情进展的重要指标。目前临床对意识障碍程度的分级有多种方法,现介绍其中2种。(1)传统方法:分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷5级。(2)格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法:依据病人睁眼、语言及运动反应进行评分,三者得分相加表示意识障碍程度。最高 15 分,表示意识清醒,8分以下为昏迷,最低3分,分数越低表明意识障碍越严重。
2、生命体征 注意呼吸节律和深度、脉快慢和强弱及血压和脉压的变化。血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深而慢,同时有进行性意识障碍,是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变。3.瞳孔变化 正常瞳孔等大、圆形,在自然光线下直径3~4mm,直接、间接对光反应灵敏。严重颅内压增高继发脑疝时可出现异常变化。4.颅内压监护 将导管或微型压力传感器探头置于颅内,导管或传感器另一端与ICP监护仪连接,将ICP转变为电信号,显示于示波屏或数字仪上,并用记录器连续描记压力曲线,动态反映ICP变化。病人平卧或头抬高10°~15°,保持呼吸道通畅,躁动病人适当使用镇静药,避免外来因素干扰监护。防止管道阻塞、扭曲。打折及传感器脱出。监护过程严格无菌操作,预防感染,监护时间不宜超过1周。①病人经常头痛,并进行性加重,伴有呕吐,经一般治疗无效,应及时到医院检查,以排除颅内压增高;②颅内压增高病人应避免剧烈咳嗽、便秘、提重物等,防止颅内压骤然升高而诱发脑疝;③对有神经系统后遗症的病人,要调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力,鼓励其积极参与功能训练。本微信转载文章出于非商业性的教育和科研目的，如转载稿、图片涉及版权等问题，请立即联系我们，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权益。
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