![]()
概述
严重的低氧血症、肺泡内渗出（通透性增加相关）、肺部炎症引起的的组织学损伤是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的关键要素。最初使用12-14 ml/kg的潮气量(VT)和高达50cmH2O的吸气末平台压(Pplat)来维持“正常化”动脉血气，但过去20年发现，这种通气策略加重了肺损伤(ventilator-induced lung
injury，VILI)。ARDS
Network进行的开创性试验显示，与传统的“高VT”(12
ml/kg PBW)相比，使用“低VT”(6 ml/kg
PBW)将死亡率从40%降低到31%。自此，将6ml/kg PBW是ARDS患者的标准设定。虽然6-8 ml/kg PBW的潮气量范围是公认标准，但对此仍有质疑。
首先，目前还没有临床研究评估6
ml/kg的VT与7-11 ml/kg的VT对比研究。其次，最近的meta分析提示，尽管专家们推荐“较低VT”(即4-8ml/kg PBW)，但对患者结局没有显著影响。但该研究仅包括三个试验(ARDS Network研究和两个较小的试验)，其异质性为中高度。第三，相当数量的“低VT”通气患者仍然有过度通气的迹象。第四，根据“毫升/千克PBW”设置VT忽略了一个事实：ARDS患者中可用于通气的肺比例显着降低（不同患者肺容积减少的程度不同）。另外，这种设置下，VT可能会进入到过度膨胀的肺泡当中（未塌陷的肺顺应性好，更容易出现过度膨胀）。Amat及其同事提出：驱动压力(ΔP=VT/CRS)是ARDS患者预后最准确的 “通气预测因子”，VT降低的有利效果主要是由ΔP的降低介导的。目前，仍然有两个未解之谜：(a)ΔP是不安全VT的指标吗?(b)哪些因素会影响CRS？ΔP最初被提出作为最能影响死亡风险的一个变量。最近，一项基于对有创通气和无创通气的模拟随机试验显示，30天的机械通气患者的死亡率为20.1%。对于ΔP < 15cmH 2O和<10 cmH2O的两组患者来说，30天死亡绝对风险分别降低1.9%和4.4%。当ΔP在机械通气开始时就限定好且通气时间较长时，上述差异尤为明显。当ΔP采用动态计算方法或静态计算方法时（动态：气道峰压-PEEP；静态：平台压-PEEP），病死率也有区别。最近的一项试验未能支持在体外CO2去除时使用VT < 6ml/kgPBW，但由于缺乏更低的安全限值，仍鼓励未来对超级肺保护通气策略做进一步的研究。呼气末正压(PEEP)和胸壁弹性成分(胸壁弹性:ECW)会影响CRS以及VT与∆P的相互作用。目前的研究，在对比较高PEEP与低PEEP对预后的影响的时候，并没限定∆P。一些生理性的研究方案来设定PEEP的时候，使用了不同的计算方法。同时也存在其他一些不可控的因素，这均会引起∆P和PEEP的变化，比如：疾病严重程度、损伤类型、体位、气道闭合压、血流动力学，而且病变的非均一性也会使得整体的∆P和/或CRS不能反应所有的肺泡。在这种情况下，应力指数、肺成像技术(如电阻抗断层扫描和计算机断层扫描)和胸腔内压等参数，可以指导个性化的∆P和PEEP设置。ARDS Network开创性的引入了保护性通气的概念。固定VT截止值(6 ml/kg PBW) 最近受到质疑。新的证据表明，依据∆P来设定潮气量可能更有利，但ARDS患者气体分布、力学分布仍然是忽视点。临床医生必须继续使用保护性通气的概念，结合∆P、CRS、 ECW、PEEP和区域力学的多因素贡献，个体化设置VT。来源：Intensive Care Med.https://doi.org/10.1007/s00134-024-07440-5. Finding the optimal tidal volume in acute respiratory distress syndrome
转载自慢慢学重症
本微信转载文章出于非商业性的教育和科研目的，如转载稿、图片涉及版权等问题，请立即联系我们，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权益。
