有效评估患者是否需要进行 CRRT 是 CRRT 规范化治疗流程的第一步,且严格遵循适应证是保证治疗效果的基础。评估内容主要包括适应证,禁忌证及实施时机。
➤典型适应证 (具有下列情况之一,且合并血流动力学不稳或颅内压升高者)
① 对药物治疗无充分反应的高钾血症
② 对药物治疗无充分反应的严重代谢性酸中毒
③ 对利尿剂无充分反应的体液容积过载
④ 少尿或无尿
⑤ 尿毒症并发症
⑥ 某些药物中毒
➤可能适应证 (发生 AKI 的重症患者,如存在下列问题之一者,可考虑施行 CRRT)
① 血流动力学不稳定
② 体液失衡(因为心脏衰竭或多重器官衰竭)
③ 分解代谢状态加重(如横纹肌溶解)
④ 败血症
⑤ 颅内压升高
⑥ 电解质失衡
⑦ 其他可因施行 CRRT 获益的临床情况
➤CRRT 无绝对禁忌证(但存在以下情况时应慎用)
但上述均为相对禁忌证,当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急 CRRT 指征时,仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT 治疗。
➤治疗时机
精准的 CRRT 处方要以患者的病情需要及治疗目标综合判定,综合考虑液体容量、溶质清除、体温调节、电解质及酸碱平衡等各项因素。
➤根据治疗目的选择治疗模式
应选择能够较高水平的清除目标溶质,超滤系数 ≥ 50 ml/(h·mmHg) 的合成膜滤器,且血液相容性较高,并根据患者体表面积确定具体滤器膜面积,使用过程中应定期更换(12~24 h)。
1. 成分应尽可能与人体细胞外液接近,避免钾、钠等离子过快纠正,且应根据治疗目标个体化调节。
2. 有条件尽可能选择成品化的置换液,有效节约人力成本并减少污染。
对于无出血风险的重症患者,可以采用全身抗凝(普通肝素或低分子肝素,持续给药)或局部抗凝(枸橼酸抗凝)。
高出血风险患者(活动性出血、PLT<60×109/L、INR>2、APTT>60s 或 24 h 内曾发生出血的患者),可采用局部抗凝(枸橼酸抗凝)。
KDIGO 指南 推荐 20~25 ml/(kg·h),实际临床工作中设定处方剂量为 25~30 ml/(kg·h)。CRRT 常规处方剂量应该是动态的,需要根据患者的需求进行调整。
➤设定治疗参数—应根据患者体重、病情变化及治疗模式制定
1. 选择合理的容量监测方法与指标:如临床表现、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度、动静脉二氧化碳分压差等。至少 4~6 h(必要时每小时),并及时调整治疗目标及参数。
2. 溶质清除的监测:至少 24 h 监测血清中尿素氮(BUN)及超滤液中尿素氮(FUN)水平来评估 CRRT 时小分子物质的清除效果,从而动态调整治疗剂量。通过计算 FUN/BUN 来评估滤器有效性。
3. 电解质、酸碱平衡的监测:每 4~6 小时监测血清 K+,Na+,HCO3-水平,至少每 24 小时监测 Mg2+,P 水平,根据检测结果,及时调整置换液/透析液配方。
4. 凝血监测:根据不同的抗凝方式, 检测不同的指标。
➤质量控制
质量指标是质量控制的基础,需要符合重要性、科学性和可行性的原则,可归纳为结构性指标、过程性指标和结局性指标等 3 个基本要素。以下指标虽尚未得到询证医学的验证,但可作为 CRRT 质量控制的参考。
肾脏的「需求-能力」失衡已被有效纠正或达到预期,可以考虑撤机;
治疗目标已达成:尿量 ≥ 400 ml(未使用利尿剂)或尿量 ≥ 2330 ml(使用利尿剂),可停止 CRRT;
对需要多种器官支持治疗的患者撤离 CRRT 还需与其他治疗合并考虑。
CRRT 在 ICU 中应用较为广泛且设备复杂,对工作环境和设备维护和操作者水平都有极高的要求。在治疗前应严格遵守各项适应证,仔细评估患者状态并设定合理的体液平衡界限。在操作时,严格遵守各项流程,时刻监测患者病情的变化,才能顺利、规范地完成治疗。
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