肾脏主要通过排尿清除体内磷，当肾脏功能受损时，磷清除减少，进而导致体内磷的积聚。在慢性肾衰早期，血磷轻微上升，低血钙刺激甲状旁腺激素分泌，减少磷重吸收，血磷可能正常。但当肾小球滤过率降至 20～50 mL/min/1.73 m²时，血磷升高。高血磷能增加转移性钙化风险，导致心血管等软组织钙化，引发病变，是终末期肾病患者心血管疾病高发病率和死亡率的原因 [1]。因此，控制血磷对慢性肾脏病（CKD）患者，特别是透析患者来说，至关重要。
一、血磷的控制目标
通常建议非透析 CKD 患者的目标：血磷（CKD G3a～G5) 0.81～1.45 mmol/L [2]。也有共识[3] 建议 CKD 5 期的目标可升高至 1.13 ~ 1.78 mmol/L。而成人维持性血液透析患者的目标则是尽早降低至正常范围 [4]：0.81 ~ 1.45 mmol/L。
表 1 不同 CKD 分期患者治疗血钙、血磷、iPTH 理想目标范围 [3]
二、CKD 高磷的治疗原则
对于维持透析的高磷血症患者：
首选方法是充分规律的透析（至少一周 3 次），延长透析时间（＞4 h），选择高通量血液透析，辅助进行有氧运动；
其次是饮食管控，限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围，膳食磷摄入量最多 800 ～ 1 000 mg /d，尽可能避免摄入含磷添加剂的食物 [3-4]。
当通过饮食和透析不能将血磷水平控制在目标范围内，则搭配磷结合剂，在消化道中再结合掉一部分磷，减少磷的入血。
三、磷结合剂的应用及注意事项
磷结合剂的使用原则 [5]
可选药物：机制、用法用量、注意事项
磷结合剂药物口服治疗是多数患者选择的方式，目前主要包含 3 类 [5]：
非含钙磷结合剂（主要包括司维拉姆、碳酸镧、蔗糖羟基氧化铁）
含钙磷结合剂（主要包括醋酸钙、碳酸钙）
其他磷结合剂（主要包括氢氧化铝、氢氧化镁，由于不良反应多使用已大大减少）
在推荐剂量范围内适当调整剂量时，所有磷结合剂降低磷酸盐的效果相当 [6-7]。
2021 年英国 NICE 指南推荐 [8]
最具成本－效益的治疗策略是从醋酸钙开始，如果醋酸钙无适应症（例如，由于高钙血症或低血清甲状旁腺激素水平）或不能耐受，则提供碳酸司维拉姆。
若不能使用醋酸钙或碳酸司维拉姆，则考虑蔗糖氧化铁或碳酸钙。
如果其他磷酸盐结合剂不能使用，那么对于 CKD 4 期或 5 期成人患者，只考虑使用碳酸镧。
中国围透析期慢性肾脏病管理规范（2021）[9]
强调含钙磷结合剂显著增加高钙血症、血管钙化和心血管事件发生风险，应限制含钙磷结合剂的使用，仅在低钙血症、高磷血症、高甲状旁腺激素血症一组情况下使用。推荐不含钙磷结合剂作为一线磷结合剂。
表 2 不同磷结合剂的用法、注意事项总结
有研究显示，碳酸钙联用司维拉姆能进一步降低患者的血磷水平 [10]，但会增加药物成本，发生胃肠道不适的风险也会增加。
磷结合剂常见不良反应的处理 [11-15]
磷结合剂都经消化道排泄，因此消化道不良反应最多。多数能耐受，可不停药。
表 3 磷结合剂常见不良反应及处理方法
服药很重要，但不是最重要
磷结合剂早期使用可以实现高磷血症的快速缓解，但仍存在部分患者后期药效降低的情况，多与患者未继续严格控制饮食有关，尤其是年轻患者饮食不规律，通过食物摄入过多的磷，而上班的患者长期外出就餐也可能会影响磷结合剂的疗效。此外，身体质量指数、透析年限、复查时间间隔和药师指导也会影响磷结合剂的治疗效果 [16]。
磷结合剂的不良反应轻，疗效确切，但患者自身的饮食控制能力更重要哦！
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | TAT
投稿 | huangwendi@dxy.cn
表格 | 作者整理
题图 | 站酷海洛
