本文将带你了解三高人群早期斑块筛查的重要性，以及持续降脂治疗在心血管疾病预防中的关键作用
三高疾病负担不容忽视
面对高疾病负担，对心血管疾病高风险人群——三高人群进行积极干预、加强对危险因素的预防和管理势在必行。《“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）》[1]指出，必须对“三高”患者进行心血管疾病总体风险的评估和分层，全面评价心血管疾病总体风险有助于临床医师针对多重危险因素制定出个体化的综合防治决策，从而最大程度地降低患者发生心血管事件的总体危险。
以斑块筛查为抓手，早期干预心血管疾病风险
动脉粥样硬化斑块是个体动脉粥样硬化的直接标志物，反映了特定个体所有危险因素综合起来的终生影响。动脉粥样硬化斑块负荷与不良心血管事件的发生风险密切相关，已有研究证实，当动脉粥样硬化进展，斑块体积增大，斑块负荷增加，会出现明显的心血管疾病临床表现[4]。而如果采取不同手段引发斑块逆转，则斑块体积减小，斑块负荷降低，有助于降低心血管事件发生风险[5]。
基于早期动脉粥样硬化检测的方便性（例如借助超声即可进行）、持续治疗对斑块逆转的作用及临床事件的改善作用，识别斑块的存在并积极治疗，对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的临床早期诊断及治疗尤为重要[3]。
持续他汀治疗，降脂达标是硬道理
例如，有研究[6]采取两种不同他汀类药物，分别将受试者的LDL-C水平降至110mg/dL（普通组，2.85mmol/L）和79mg/dL（强化组，2.05mmol/L），两者差异显著。在主要终点上，强化组的总动脉粥样硬化体积百分比进展率显著降低（P=0.02），次要终点如总动脉粥样硬化体积的变化（P=0.02）、动脉粥样硬化体积百分比（PAV）的变化（P<0.001）以及最严重病变的10mm血管亚段的动脉粥样硬化体积的变化（P<0.01）也有类似差异，提示强化降脂治疗可减少冠状动脉粥样硬化的进展。
另有研究[7]采取两种不同他汀治疗104周，将冠心病患者的LDL-C分别降低至62.6mg/dl及70.2mg/dl，进行连续血管内超声检查提示，两组患者的主要疗效终点——PAV分别降低了0.99%和1.22%。这两种他汀类药物治疗都改善了大部分患者的动脉粥样硬化病情。
基于他汀类药物的明确降脂和动脉粥样硬化斑块逆转作用，《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》[3]指出，血脂管理的目的是延缓/逆转动脉粥样硬化的发生和发展，进而降低ASCVD患者心血管事件发生风险。他汀类药物为首选药物，若无禁忌证，建议在治疗性生活方式的基础上，若LDL-C水平仍不达标，推荐直接启动他汀类药物治疗。与此同时，生活方式改变和药物治疗必须长期坚持，才能有更佳临床获益。此外，应定期随访，复查影像学检测以评估动脉粥样硬化斑块形态与性质的变化，并根据结果维持或调整治疗方案，以期改善患者临床结局。
我们需要认识到，ASCVD患者的“时间就是斑块”，早期持续降低LDL-C对于减缓或阻止疾病进展至关重要。然而，虽然大型临床研究和荟萃分析发现，LDL-C水平<25mg/dL的患者持续受益且安全性良好。但在使用降脂药物的前提下，仅有不到30%的ASCVD患者实现了指南建议的LDL-C降低，导致可预防的心血管事件和早期死亡的巨大社会负担[8]。这可能归因于数种不同因素，如LDL-C达标没有实现；降脂治疗没有按照临床指南的指示启动和加强（临床惯性）；大部分患者不能坚持服用他汀等。需要继续努力促进患者和临床医生的教育、多学科合作和其他干预措施，克服以上障碍，实现指南建议的降脂目标。
参考文献：
[1]."三高"共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）专家组. "三高"共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）.中华心血管病杂志（网络版）, 2023, 06(1) : 1-11.
[2].中国心血管健康与疾病报告编写组.《中国心血管健康与疾病报告2022》概要.中国循环杂志, 2023, 38(6):583-612.
[3].中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会. 动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识. 中华心血管病杂志（网络版），2022，5:e1000123(20220813).
[4].Ahmadi A, Argulian E, Leipsic J, et al. From subclinical atherosclerosis to plaque progression and acute coronary events: JACC stateoftheart review. J Am Coll Cardiol, 2019,74(12):16081617.
[5].Dawson LP, Lum M, Nerleker N, etal. Coronary atherosclerotic plaque regression: JACC stateoftheart review. J Am Coll Cardiol, 2022, 79(1): 6682. DOI: 10.1016/j.jacc.2021.10.035.
[6].Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effect of intensive compared with moderate lipidlowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2004, 291(9): 10711080.
[7].Nicholls SJ, Ballantyne CM, Barter PJ, et al. Effect of two intensive statin regimens on progression of coronary disease [J]. N Engl J Med, 2011,365(22):20782087. DOI: 10.1056/ NEJMoa1110874.
[8].Underberg J, Toth PP, Rodriguez F. LDL-C target attainment in secondary prevention of ASCVD in the United States: barriers, consequences of nonachievement, and strategies to reach goals. Postgrad Med. 2022 Nov;134(8):752-762.
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