本期“V例加速度”将聚焦于一例心衰反复发作的老年患者，深入探讨其治疗策略，为临床诊疗提供参考。
北京协和医院国际医疗部主任。1999年7月毕业于中国协和医科大学，获博士学位，之后进入北京协和医院工作。接受北京协和医院大内科及心脏科专科医生严格培训。在心衰心肌病、肺动脉高压的诊治及超声心动图等影像学方面有较为系统深入的研究，近五年以第一作者和通讯作者在JAMA Cardiology、Signal Transduction Target Therapy、Journal of Experimental Medicine等国际权威杂志发表20余篇相关研究工作。主持十四五国家重点研发计划、科技部雄安新区科技创新专项任务、北京自然科学基金。承担多项国家重点研发计划
社会任职：中华医学会心血管病学分会心衰学组委员；中华医学会罕见病学分会委员；中华医学会临床药学分会委员；北京医学会临床药学分会副主任委员；中国医师协会心血管内科医师分会心血管精准医学与罕见病学组副组长等
心力衰竭（心衰）作为一种复杂的临床综合征，神经内分泌系统、炎症、代谢等多种通路及机制参与心衰的发生和发展。近年来，研究发现内皮细胞损伤会导致一氧化氮（NO）分泌不足，进而导致NO-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）的细胞信号通路损伤，对心肌纤维化、心肌重构产生重要影响[1]，这对临床寻求新的心衰治疗靶点提供了思路。新型心衰治疗药物维立西呱作用于一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）途径，能显著改善患者的心功能和运动耐量，得到了心衰指南的推荐[2-4]，已成为心衰治疗的重要选择。
在本期“V例加速度”中，由首都医科大学附属北京朝阳医院刘佳梅教授为大家带来心衰药物治疗的经验，探讨新型sGC刺激剂在心衰治疗中的应用，以及对多病例心衰患者的诊疗心得，让我们一起来看看！
刘佳梅 主任医师
北京医学会心血管病学分会委员会血管专业学组委员，《中华高血压杂志》编辑委员。2016年“心力衰竭与相关疾病的遗传免疫学机制及临床治疗研究”获得中华医学科技奖三等奖。目前主持承担国家自然科学基金面上项一项，（抗β1肾上腺素能受体自身抗体介导PGC-1α在围产期心肌病中的作用及机制研究） 1991年大学毕业，2001年心血管专业博士毕业后，一直从事心脏重症疾病的内科诊治，对心血管领域各种疑难、危重症的诊治有着丰富的临床经验。在心功能不全、心律失常、冠心病、高血压等的诊治方面有很深的造诣，在病病因学研究方面取得一定的成果，尤其对心梗后心衰合并多脏器功能衰竭有着极其丰富的实际临床经验，并在国内外刊物上发表多篇论文，参与编写多部专业书籍
案例资料
●病例资料
基本情况：患者，男性，70岁
主诉：间断胸痛20余年，发作性胸闷伴喘憋15天再发1天。
现病史：患者20余年前无明显诱因出现心前区绞痛，就诊于我院植入支架2枚，10年前再次发作，再次与我院植入2枚支架。7年前行冠脉搭桥手术，术后未常规使用药物。1月前情绪激动再次出现心前区紧缩感，放射到背部，自服速效救心丸后缓解，共持续十分钟，后间断发作8~9次。近期于我院门诊就诊，门诊予阿托伐他汀降脂，阿司匹林及氯吡格雷抗板治疗，症状未好转。2024年4月18日，为进一步治疗以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入院治疗。诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死、心功能不全。自发病以来，食欲差，睡眠差，大便干燥小便正常，体重无明显减轻。
既往史：高血压30年，最高达180/100mmHg，目前服用奥美沙坦酯及氢氯噻嗪降压治疗，目前血压控制在130/90mmHg；痛风10年，服用非布司他降尿酸治疗；糖尿病3年，空腹血糖11~12mmol/L，自服二甲双胍（餐后1片），未规律监测血糖；肾功能不全10年，自服百令胶囊4粒/次。
体格检查：脉搏106次/分，血压122/96mmHg，体温36.5℃，呼吸20次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界扩大，心率106次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢轻度水肿。
辅助检查：
入院诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、陈旧性心肌梗死、高血压病3级、2型糖尿病、肾功能不全。
根据患者的情况，确定初步治疗方案以改善心衰，具体用药详见表3。
表3 患者初步治疗方案
由于患者心衰反复发作，给予现有的心衰药物治疗后，患者的心脏大小和心功能仍无明显改善。因此，需要考虑加用新的改善心衰药物使患者进一步获益。《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024》[3]推荐对近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF<45%的心衰患者，在标准治疗基础上服用维立西呱可显著降低患者的心血管死亡或心衰住院风险（IIa，B）。基于指南推荐以及临床经验，在现有治疗的基础上，于2024年5月9日启动维立西呱2.5mg qd治疗，详见表4。
患者于2024年6月6日门诊复诊时，将维立西呱滴定至5mg qd，患者胸痛症状好转。于2024年7月15日复诊时，将维立西呱滴定至靶剂量10mg qd，患者活动耐量稍增加，自诉日常生活无喘憋症状，可间歇步行1000米。
图1 患者BNP变化情况（24/5/9开始使用维立西呱）
图2 患者LVEF变化情况
图3 患者治疗过程中收缩压（SBP）水平变化
表6 患者肝肾功能、血钾变化情况
专家点评
从治疗后的疗效来看，该患者在标准心衰治疗的基础上联用维立西呱后，心衰症状和心功能得到缓解和改善，运动耐力及睡眠质量也有所提高。因此，当标准心衰治疗方案不能满足患者需求时，加用维立西呱能为临床带来更多获益。此外，随着心衰治疗新理念的形成，心衰治疗提倡的早联合，多通路、精准化和个体化的治疗策略能更大程度地改善患者预后。心衰患者临床情况多较为复杂，往往合并慢性肾病、糖尿病、心律失常等多种疾病，指南推荐的治疗射血分数减低心衰的I类药物包括利尿药、血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂。心衰患者往往因为血压、心率和血钾及肾功能问题无法全部使用或者靶剂量使用上述I类推荐药物；而心衰的发生发展是多机制、多通路的，一些药物诸如伊伐布雷定和可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，能够在对血压、肾功能、血钾较小影响下发挥抗心衰的作用，于上述I类药物的早期联合往往能够使HFrEF患者更早获益。
创新药物维立西呱可以修复NO-sGC-cGMP细胞信号通路的机制障碍，在标准治疗基础上联用，能进一步降低心血管死亡和心衰住院事件，而且对血压影响小、不影响血钾、肾功能，耐受性好。此外，多个病例的临床实践也证实了维立西呱的疗效和安全性。国内外心衰指南[2-4]也不断更新维立西呱的推荐级别，期待有更多的心衰患者能得到更好更有效的治疗。
表7 国内外心衰指南对维立西呱的推荐
*注 AHA/ACC/HFSA：美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会
新药速递：
维立西呱作用于一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）途径[5]，可以不依赖于NO的浓度，直接刺激sGC，同时也可以增加NO的敏感性，通过双重机制刺激sGC产生cGMP，发挥抗炎与抗心肌纤维化的作用，从而使心衰患者获益[6]。
VICTORIA三期研究[7]纳入了5050例高风险的心衰加重患者，与安慰剂相比，维立西呱显著降低首次心衰住院及心血管死亡风险10%，需治疗病例数（NNT）=24，症状性低血压及晕厥的发生率无显著增加。VICTORIA验证了维立西呱能够通过作用于NO-sGC-cGMP通路机制给当前未满足的心衰治疗带来多种获益，为心衰多通路联合管理打开了新局面。
2021年，美国食品药品监督管理局（FDA）根据维立西呱的试验结果批准其用于有症状的慢性心衰和LVEF＜45%的成人患者；2022年5月，维立西呱在我国获批上市，为心衰患者带来了更多选择。2023年12月13日维立西呱准入我国新版医保目录，意味着患者治疗负担将显著降低，能够惠及更多心衰患者。
[1]. Follmann M, Ackerstaff J, Redlich G, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.
[2]. 国家心血管病中心, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 国家心力衰竭指南 2023（精简版）[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2023, 7(3): 145-178.
[3]. 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.
[4]. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.
[5]. Follmann M, Ackerstaff J, Redlich G, et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.
[6]. Hulot JS, Trochu JN, Donal E, et al. Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855.
[7]. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
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