“抗栓大咖谈”之ESC 2024系列专场为你带来最新学术热点和理念
为了让广大临床医生能及时了解ESC学术热点和最新临床理念，“医心有道”心血管内科临床诊疗思维提升项目“抗栓大咖谈——ESC系列专场”分别进行了在线直播，特邀了北京大学第一医院霍勇教授、首都医科大学附属北京安贞医院刘宇扬教授、南方大学附属南方医院周忠江教授、上海交通大学附属瑞金医院丁风华教授及苏州大学附属第二医院李晖教授、中国科学院阜外医院宋雷教授、哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授、上海市第一人民医院杨文艺教授、武汉亚洲心脏病医院汪敏教授及大连医科大学附属第二医院牛楠教授、空军军医大学西京医院李成祥教授、中国科学院阜外医院周政教授、南京市第一医院高晓飞教授、中国人民解放军总医院王琳教授及暨南大学附属第一医院边宁教授、首都医科大学附属北京同仁医院史旭波教授、郑州大学第一附属医院韩战营教授、同济大学附属同济医院刘学波教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院翁少翔教授及山东大学齐鲁医院陈文强教授多位国内心血管领域的知名专家学者，就ESC 2024最新研究进展和临床抗栓实践分享了独到见解。本文将梳理重点，以飨读者。
ESC 2024：急性心肌梗死患者个体化管理策略新进展
图：刘宇扬教授
今年ESC大会上公布了多项优化抗血小板药物治疗的最新循证。一项葡萄牙多中心国家登记处的回顾性队列研究评估了STEMI患者接受强效 P2Y12受体抑制剂预治疗对PCI成功率、主要不良心血管事件（MACE）及住院死亡的影响[8]。研究结果显示，强效P2Y12受体抑制剂预治疗能提高STEMI的经皮冠动脉介入术（PCI）成功率更高，减少MACE和住院死亡。具体而言，与氯吡格雷DAPT和阿司匹林单药组相比，强效P2Y12受体抑制剂DAPT组的PCI成功率较高（p<0.05）、MACE风险降低（p<0.05）和住院死亡显著减少 （p=0.04）。而在出血事件方面，两组间无统计学显著差异（p=0.7）。
针对老年AMI患者的P2Y12受体抑制剂选择的问题，有研究比较了≥80岁的老年AMI患者将替格瑞洛与氯吡格雷作为起始P2Y12受体抑制剂的1年和5年死亡率[9]。研究结果显示，在老年AMI患者中，使用替格瑞洛作为起始P2Y12受体抑制剂的1年生存率与氯吡格雷相似（HR 0.92，95%CI：0.57~1.47，p=0.73），而5年死亡率显著降低（HR 0.67，95%CI：0.50~0.90， p=0.008）。该研究结果证实，与氯吡格雷相比，在MI急性期首选替格瑞洛可降低老年AMI患者的5年死亡率，改善长期生存获益。此外，还有研究利用FDA的安全报告数据库（FAERS）进行了一项回顾性药物警戒研究，对成人（<75岁）和老年人（≥75岁）中预先确定的不良事件报告进行了评估，研究结果提示，在成年人和老年人两个年龄亚组中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛均与胃肠道出血、血尿、咯血和贫血的报告减少相关[10]。候静波教授表示，上述研究表明，替格瑞洛在老年人中应用总体安全性良好。
图：候静波教授
➤优化抗血小板药物治疗的中国证据
图：周政教授
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计算机辅助技术助力AMI个体化医疗策略的变革。在风险评估上，一项回顾性观察性研究显示[14]，QRS评分高与易损病变特征、冠状动脉再灌注受损和梗死面积大有关，可以帮助再灌注前的风险分层和再灌注后的预后预测。而随着计算机技术的发展，基于机器学习（ML）的计算模型可用于预测STEMI后个性化风险因素。有研究显示，ML计算模型能够准确预测1年死亡率（96.5%的准确率）[15]。韩战营教授表示，ML衍生的STEMI计算器可以确定哪些风险因素和变量在以个性化方式确定结果方面提供最高的预测价值，为医生和患者提供了指导。
图：韩战营教授
冠心病抗栓治疗的进展：DAPT降阶策略持续探索
图：周忠江教授
2024ESC热点速递：PCI围术期个体化抗栓之路
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➤个体化评估实现获益最大化
由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较，而临床上理想的抗血小板治疗策略应实现缺血和出血风险的平衡。而随着证据积累，需要重新思考抗血小板治疗策略，以平衡缺血和出血风险。杨文艺教授强调根据缺血和出血特征进行个体化抗血小板治疗，对实现最大化获益和最小化风险至关重要。缺血、出血风险分层工具的革新有助于个体化风险评估。FORCE-ACS登记研究[20]纳入5518 例ACS患者进行分析，研究结果显示，与标准治疗相比，依据PRECISE-DAPT 评分和 DAPT 评分指导患者DAPT时长治疗可显著降低主要缺血和出血复合终风险达53%，调整后的HR为 0.47（95%CI：0.36~0.61，p<0.001）。此外，韩国多中心观察性研究结果显示，ACS患者在接受PCI治疗的1年随访期间，依据GRACE风险评分指导进行DAPT治疗，出血和缺血性风险低[21]。因此，缺血和出血风险的平衡是优化抗血小板治疗的焦点，个体化评估和管理，可实现获益/风险平衡最大化。
图：杨文艺教授
ACS后的缺血和出血风险随时间的变化而变化，而随着时间的延长，临床医生更应关注患者的出血风险。近年来，缩短DAPT后的抗血小板单抗策略及其获益和安全性已成为探索的热点。哪些患者人群需采用降阶方案？以及如何制定个体化降阶方案？高晓飞教授对此进行了详细阐述。
在慢性肾脏病（CKD）患者中，有荟萃分析评估了短期DAPT（1~3个月）与L-DAPT（＞3个月）治疗伴或不伴CKD的PCI患者的疗效和安全性。研究结果显示，短期DAPT均较L-DAPT方案显著降低净临床不良事件（NACE）风险达12%（RR：0.88，95%CI：0.81~0.95），且在有/无CKD的患者中获益一致（p-相互作用=0.58）[22]，而两组MACE事件风险未见显著差异。还有研究比较了PCI术后短期DAPT（1~3个月）与L-DAPT（＞3个月）治疗男性和女性患者的疗效和安全性。研究结果显示，相较L-DAPT，短期DAPT显著降低总体NACE风险（RR：0.91，95%CI：0.85~0.99）和大出血风险（RR：0.73，95%CI：0.57~0.95），且均在男性和女性患者之间无显著差异。研究还发现，行PCI的女性患者中，与L-DAPT相比，短期DAPT治疗显著降低MACE风险（RR：0.82，95%CI：0.70~0.97）[23]。
此外，老年患者可能有更多的潜在出血危险因素，并且出血风险随着年龄的增长而增加。有研究评估了在行PCI的CAD（≥75岁）患者中短期DAPT（1~3个月）和标准DAPT（6~12个月）的治疗影响。研究结果显示，短期 DAPT 组的大出血风险显著低于标准 DAPT 组（p=0.017），且未增加缺血风险（p=0.192）[24]。此外，还有研究比较了短期DAPT+替格瑞洛单药组与标准DAPT治疗伴/不伴ACS的药物洗脱支架（DES）术后患者的疗效和安全性。研究结果显示，在DES植入后2周~3个月，与1年DAPT方案相比，DAPT降级为替格瑞洛单药治疗显著降低大出血风险和全因死亡风险，其中在总人群中分别降低57%和24%，在ACS人群中分别降低66%和26%[25]。因此，短期DAPT策略在老年、CKD、女性、行DES的ACS患者人群中均可降低大出血风险，且不降低缺血获益。
➤面优化ACS管理策略
在讨论环节中，丁风华教授、李晖教授、汪敏教授、牛楠教授、王琳教授、边宁教授、翁少翔教授和陈文强教授就临床抗栓治疗的常见热点问题进行了精彩讨论。
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图：讨论环节
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