ATTR-CM的诊断延迟现象普遍，熟悉其特有的“警示征”和诊断流程是提高诊断率的关键
此外，ATTR-CM患者常伴有体位性低血压。而主动脉瓣狭窄可为ATTRwt-CM的表现之一，对于存在低流速、低压力阶差的重度主动脉瓣狭窄的老年患者，应考虑ATTRwt-CM的可能。
淀粉样物质还可沉积于心脏以外的组织脏器引起各种临床表现。彭道泉教授表示，患者的外周症状常较心脏症状出现早。例如，ATTR-CM患者常见的心脏外表现有多发周围感觉运动神经病变，表现为首发于下肢、自远端至近端的神经性疼痛和/或感觉异常，继而出现运动功能受损，肌无力和无法行走。自主神经功能受损也较常见，表现为出汗障碍、便秘与腹泻交替、体位性低血压和尿潴留等。眼部和中枢神经系统也常受累。此外，当淀粉样物质沉积于腰椎管及腕管软组织时，可引起腰椎管狭窄和双侧腕管综合征。而当TTR沉积于肾脏时，也出现不同程度的蛋白尿和/或肾功能不全[3]。彭道泉教授特别强调，由于ATTR-CM患者的临床表现各异，他们往往先就诊于神经内科、脊柱外科及骨科等科室，而非心内科。因此，对于疑似ATTR-CM的患者，临床医生需要保持高度的警觉性，综合考虑患者的症状、体征以及检查结果，以便尽早做出准确的诊断。
彭道泉教授表示，正因为ATTR-CM的症状缺乏特异性，造成了大部分患者的诊断延迟，据统计ATTR-CM患者从出现症状到诊断平均延迟3~5年。因此，识别ATTR-CM疑似患者，对于明确诊断和改善患者的预后非常重要。如何提高临床医生对ATTR-CM的诊断率？彭道泉教授指出对具有1条及以上ATTR-CM“警示征”的患者，应特别警惕ATTR-CM的可能。
这些“警示征”包括：老年心衰（LVEF≥40%），左心室无扩大伴原因不明的左心室肥厚；超声心动图示左心室肥厚而心电图无QRS高电压表现；肌钙蛋白持续低水平升高；老年人低压差、低流速主动脉瓣狭窄，伴右心室肥厚；因低血压（特别是体位性低血压）不耐受血管紧张素系统抑制剂和/或β受体阻滞剂；多发周围神经病变，特别是伴有自主神经功能异常（不明原因腹泻与便秘、体位性低血压、尿潴留及尿失禁等）；家族性周围神经病变；老年人双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄和反复双眼白内障[3]。
彭道泉教授还指出，在超声心动图上，ATTR-CM患者通常表现为左心室心肌纵向应变（GLS）降低，整体纵向应变绝对值<15%[4]。以左心室基底段和中间段的纵向应变降低明显，而心尖部相对较轻，称为“心尖保留”征象，这是ATTR-CM区别于其他原因造成左心室肥厚的特异性表现[4]。此外，心肌颗粒样强回声与舒张功能减退也是ATTR-CM的常见超声表现。
在生物标志物方面，ATTR-CM患者也有一些特征性表现。例如，B型利钠肽（BNP）水平的不成比例升高是一个显著标志，即尽管患者的LVEF处于正常范围，BNP水平却异常升高。此外，患者还可能出现肌钙蛋白持续低水平升高。这些生物标志物的变化为ATTR-CM的诊断提供了重要的线索。
在诊断流程上，彭道泉教授指出，一旦怀疑患者为ATTR-CM，就需要进一步行心电图、超声心动图及心脏磁共振的检查。超声心动图、心脏磁共振在ATTR-CM的诊断中发挥着至关重要的作用，如果这些检查能明确淀粉样变性的诊断，那么下一步就需要确定是何种淀粉样物质。
接下来，应进行轻链的筛查，通过蛋白电泳、免疫固定电泳以及游离轻链的检测，如血清/尿免疫固定电泳阳性，应进一步检查受累脏器（如心、肾）。如果单克隆免疫球蛋白检测无异常，可采用99Tcm-PYP核素扫描，阳性者可诊断ATTR-CM，阴性者基本排除CA。最后，为了确定是野生型还是突变型，需要进行基因检测。基因检测简单且快速。如果基因检测结果显示有突变，即为ATTRm-CM；如果没有突变，则为ATTRwt-CM。通过以上这些步骤，临床医生可以明确诊断ATTR-CM及其类型。
总结
彭道泉 教授
中南大学湘雅二医院教授、一级主任医师、博士生导师
中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长、心血管内科副主任
中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委、湖南省心血管病专业
员会副主任委员、湖南省医师协会心血管分会副会长、湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员
加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究4年
主持美国心脏病协会（1项）、国家自然科学基金（6项）等科研课题10余项。
在Nat Med，Eur Heart J 等杂志发表SCI论文80余篇
获美国专利创新奖2项
获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖5项
参考文献：
[1].Sperry BW, et al . Subtype-Specific Interactions and Prognosis in Cardiac Amyloidosis. J Am Heart Assoc. 2016 Mar 24;5(3):e002877.
[2].Rapezzi C, et al . Transthyretin-related amyloidoses and the heart: a clinical overview. Nat Rev Cardiol. 2010 Jul;7(7):398-408.
[3].中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中华心血管病杂志编辑委员会. 转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志，2021，49(04): 324-332.
[4].中国医师协会超声医师分会心脏超声专业委员会. 心脏淀粉样变超声心动图规范化检查中国专家共识(2023版)[J]. 中华超声影像学杂志,2023,32(12):1021-1029.
审批编码：CN-146700, 过期日期：2025-11-4
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