深覆𬌗伴牙列重度磨耗的咬合重建一例

安氏二类Ⅱ分类患者临床表现之一为前牙闭锁𬌗，进而可能导致上前牙腭侧和下前牙唇侧牙龈的损伤。此类患者的治疗方案包括正畸治疗、正颌手术、修复治疗或以上方法的结合。本病例展示了安氏二类Ⅱ分类深覆𬌗伴牙列重度磨耗的患者通过咬合重建修复的过程。治疗关键点不仅包括如何确定下颌建𬌗的位置以及准确的确定垂直距离及水平关系，还包括如何使建立的咬合保持长期的稳定性。治疗过程用于此类患者的治疗参考。

患者，男性，50岁。

主诉  下前牙变短，上牙咬到下牙床多年。

现病史  近年来，患者自觉牙齿逐渐变短，以下前牙变化最为显著。目前上前牙咬到下前牙牙龈，影响正常咀嚼。曾就诊于正畸科，因治疗效果不确定而放弃正畸治疗。现来咨询修复治疗。

既往史  否认夜磨牙史，否认喜食硬物及酸性饮食习惯，否认胃食管反流病史及酸性环境工作。

口外检查  面部对称，面下1/3变短，颏唇沟变深。开口度、开口型无异常。双侧关节动度一致，无压痛或弹响。

口内检查  43-33牙齿重度磨耗，临床冠长2～3 mm，切端呈斜面状，牙本质大面积暴露，未及穿髓，探（-），叩（-），不松动，龈（-）。13-23腭侧及后牙𬌗面呈中重度磨耗（图1）。前牙深覆𬌗，上前牙切端接触下前牙唇侧牙龈。正中咬合垂直距离降低。14、15、22、25探诊深度（PD）3～6 mm，叩（-），松Ⅰ度，龈（-）。

影像学检查  X线片显示，牙槽骨吸收至根中1/2左右，17种植单冠修复。头影测量结果显示，骨性二类患者，低角。下颌水平生长趋势，颏部发育突出。上下前牙舌倾，切牙角增大。锥形束CT显示，双侧髁突形态规则，骨皮质光滑连续，髁突位于关节窝后位（图2～图5、表1）。

图1  初诊口内观。A为正面观；B为右侧面观；C为左侧面观；D为上颌咬合面观；E为下颌咬合面

图2  治疗前全口根尖片

图3  治疗前曲面体层片

图4  治疗前头颅侧位片

表1  治疗前头影测量结果

图5  治疗前双侧颞下颌关节CBCT。A为右侧TMJ；B为左侧TMJ

诊断  上下颌重度牙列磨耗；安氏二类Ⅱ分类；慢性牙周炎。

治疗计划  ①完善牙周系统治疗；②后牙树脂𬌗贴面、上前牙树脂腭贴面，下前牙树脂唇贴面临时修复3~6个月；③后牙全瓷𬌗贴面、上前牙全瓷腭贴面，下前牙全瓷唇贴面永久修复。

面弓转移上𬌗架，制作诊断蜡型：取上下颌模型，在下颌牙列上打上硅橡胶𬌗记录材料，嘱患者下颌前伸，切牙呈切对切状态，此为前伸𬌗记录。同法，记录双侧侧方𬌗记录。重复上述过程，分别取得三次前伸及侧方𬌗记录，以对比重复性。将上下颌模型、前伸及侧方𬌗记录，面弓转移上颌架制作蜡型，见图6。

利用Mock Up的方法，制作临时树脂𬌗贴面。前牙区咬合垂直距离升高5~6 mm，前磨牙区升高3~4 mm，磨牙区升高2 mm左右。正中𬌗后牙多点面式接触，前牙均匀轻接触；侧方𬌗为尖牙保护𬌗，前伸𬌗前牙均匀接触，后牙不接触。临时牙戴用3个月，见图7。

临时修复3个月后复诊，患者使用临时修复体良好，咀嚼时牙龈刺激症状消失，无牙齿敏感，无关节及肌肉不适。检查开口度开口型无异常，双侧颞下颌关节动度一致，无压痛及弹响。牙列咬合稳定，前伸𬌗后牙无接触，侧方𬌗为尖牙保护𬌗。

局麻下，全牙列牙体预备，分段记录颌位关系，交叉上颌架，制作永久修复体。拟行14-16、24-27、34-47，44-47 E-MAX铸瓷𬌗贴面修复；13-23腭侧E-MAX铸瓷贴面修复；33-43切端及唇侧E-MAX铸瓷贴面修复（图8）。

戴入永久修复体，见图9~图13。

图6  面弓转移上颌架制作诊断蜡型。A为面弓转移；B为诊断蜡型正面观；C为上颌诊断蜡型咬合面观；D为下颌诊断蜡型咬合面观

图7  临时修复口内观。A为正面观；B为右侧面观；C为左侧面观；D为上颌咬合面观；E为下颌咬合面观

图8  牙体预备和修复体制作。A为上颌牙列预备后咬合面观；B为下颌牙列预备后咬合面观；C为上颌全瓷修复体咬合面观；D为下颌全瓷修复体咬合面观

图9  治疗后即刻口内观。A为正面观；B为右侧面观；C为左侧面观；D为上颌咬合面观；E为颌咬合面观

图10  治疗前后面部侧面观。A为治疗前；B为治疗后

图11  治疗前后面部正面观。A为治疗前；B为治疗后

图12  治疗前后头颅侧位片描记及头影测量重叠图。A为治疗前头颅侧位片描记；B为治疗后头颅侧位片描记；C为治疗前后头影测量描记重叠图

图13  治疗后双侧颞下颌关节CBCT。A为右侧TMJ；B为左侧TMJ

1. 治疗后进行口腔卫生指导，患者对治疗效果满意。

2. 治疗后1年复查评估，见图14。

图14  治疗后1年口内观。A为正面观；B为右侧面观；C为左侧面观；D为上颌咬合面观；E为下颌咬合面观

前牙深覆𬌗的因素包括骨性、牙性及软组织因素。深覆𬌗是骨性二类患者的主要表现之一。对于在生长发育期的骨性二类患者，正畸治疗可以取得良好的治疗效果。然而在成年人，常常需要正颌正畸的联合治疗。单纯正畸压低前牙或升高后牙很难达到满意的治疗效果。

本例患者前牙深覆𬌗有骨性及牙性因素。头颅侧位片显示，患者下颌支较长（Ar-Go为50.8 mm），下颌骨呈水平生长模式（SGn-SN为59.2°），同时前面部高度较低（ANS-Me为50.4 mm）。患者表现为骨性二类（ANB为5.0°），上下颌骨的矢状向不调加重了前牙的错𬌗畸形。舌倾的前牙导致切牙角过大，前牙没有稳定的咬合，上下前牙过长及后牙的磨耗进一步加重了前牙深覆𬌗。所以通过咬合重建修复提高垂直距离，不仅能够改善前牙深覆𬌗，同时能够修复磨耗的牙齿。

咬合重建的关键点包括如何确定下颌建𬌗的位置（准确的确定垂直距离及水平位），以及如何保持新建𬌗位的长期稳定性。目前，没有证据证实某一种能够准确的确定垂直距离的方法，临床推荐结合不同方法确定垂直距离。本例结合息止颌间隙法，发音法及面部观察法确定垂直距离，前牙垂直距离提高约5～6 mm。

虽然在大多数人中，下颌正中关系位（CR）和最大牙尖交错位（MIP）处于不同的位置，但是有报道称CR-MIP距离越大，越有可能出现颞下颌关节（TMJ）症状，同时CR-MIP滑动过程可能产生早接触或者𬌗干扰，会潜在导致TMJ 损伤。所以咬合重建推荐建𬌗在下颌 CR-MIP同一位置上。

临床上有很多确定CR位的方法，包括颏部引导法，双手下颌引导作法，Lucia或Leaf等临床推荐双手下颌引导法或者Lucia jig/Leaf gauge以及二者的结合。本例使用颏部引导法结合Leaf gauge确定CR位。

切牙角对于前牙深覆𬌗治疗的长期稳定性起着至关重要的作用。切牙角越大，复发的风险越大。本例患者治疗后切牙角由156.7°减小至150.3°，改善了正中𬌗时前牙咬合的稳定性。

一项对个别正常𬌗人群进行侧方咬合接触信息的统计分析显示：尖牙保护𬌗占比44.1％、组牙功能𬌗占比20.6％。有研究显示尖牙保护𬌗引导的侧方𬌗咬肌张力更低，虽然尖牙保护𬌗和组牙功能𬌗在修复治疗中都是可以接受的，但是组牙功能𬌗能更好的分散咬合力。本病例患者治疗前侧方𬌗为尖牙保护𬌗。提高垂直距离一定程度降低前牙覆𬌗，但侧方𬌗时前牙覆𬌗状态仍然使侧方𬌗为尖牙保护𬌗。另外本病例的不足之处：17为种植修复体，计划咬合重建完成后，更换17种植冠，纠正低𬌗。患者因个人原因没有更换，复查时排查17低𬌗相关𬌗干扰。

本例深覆𬌗伴牙列重度磨耗患者，通过全牙列咬合重建不仅满足患者外观及功能的需求，同时能够促进口颌系统整体的健康。整个治疗过程值得临床医生借鉴。

“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”