本病例是由于牙髓组织长期感染，波及牙周组织，导致根尖周、根分叉和牙周组织发生大范围病变，诊断为牙髓源性牙周-牙髓联合病变。初次就诊时通过X线片及CBCT全面评估，患牙存在根管遗漏、根管偏移，根尖周病变范围大及牙周组织破坏严重等特点。与患者充分沟通后，术中利用显微放大照明设备及超声根管治疗技术严格控制感染，术后采用大块树脂直接粘接修复进行严密冠方封闭。9个月复查患牙的根尖周病变愈合，牙周组织恢复良好，取得了较为满意的治疗效果。
01
一般资料
患者女，34岁。
主诉：左下后牙牙龈肿痛1周。
现病史：患者自述4年前左下第一磨牙因“自发痛”于外院行“牙髓治疗”，治疗过程中因妊娠中断治疗，半年前旧充物完全脱落，1周前出现左下后牙牙龈肿痛、咬合痛。1年前左下第二磨牙曾于外院行充填治疗。否认心脏病、高血压及糖尿病等全身系统性疾病，否认传染病和药物过敏史。
02
临床检查
36颊𬌗面旧充物脱落，髓腔暴露。叩痛（＋），不松动，牙龈缘红肿，颊侧远中近龈缘处可见一窦道口，扪痛（+），颊侧远中探及深牙周袋，PD：颊侧（近中到远中）：3 mm、3 mm、8 mm；舌侧（近中到远中）：3 mm、2 mm、3 mm。咬合关系正常。
37𬌗面见牙色充填体，边缘继发龋坏，冷测正常。口腔卫生状况欠佳，牙龈充血，牙石（+-++）。除36外口内其余牙PD：1~3 mm。
X线片显示：36冠部大面积低密度影达髓腔，近远中根尖周及根分叉区可见大面积骨密度减低影，近中根管中下1/3影像不清晰，远中牙槽骨吸收至根尖1/3。
CBCT显示：36近中根为1-2型根管，根管分叉位置较低，远中可见独立远舌根，远中舌根向颊侧弯曲，远中牙槽骨垂直吸收至根尖。
03
诊 断
1. 36牙周牙髓联合病变（牙髓治疗中）
2. 37继发龋
3. 菌斑性牙龈炎
04
治疗方案
1. 36根管治疗+冠部修复
2. 37复合树脂直接粘接修复
3. 牙周基础治疗
4. OHI
与患者充分沟通后，患者同意治疗方案。
05
治疗过程
①开髓、探查根管
36橡皮障隔湿，显微镜下可见未揭全远中舌侧髓室顶，结合CBCT引导，超声工作尖修整开髓洞形，去除远中舌侧牙本质领和部分钙化物，寻找到初次治疗时遗漏的DL，预敞冠方，建立直线通路，预弯初尖锉尖端3 mm，疏通DB和DL根管，测WL: DB=19 mm、DL=18 mm。
CBCT显示近中根管根分叉较低，显微镜下见近中扁圆形根管口，在根管口下方约4 mm处分为颊舌向两个根管。同时观察到近中舌侧髓底少许破坏，结合CBCT判断初次治疗时近中根管中上段偏移。EDTA辅助下，初尖锉沿近中根的颊舌侧探查并疏通MB、ML，测WL: MB=19 mm、ML=18 mm。2.5%次氯酸钠冲洗，根管内封氢氧化钙，ceivitron、GIC暂封。
②根管预备成形
36橡皮障隔湿，显微镜下使用可预弯的镍钛锉预备4个根管至25#/0.06，拍摄主尖片示：达工作长度。2.5%次氯酸钠冲洗，超声荡洗，干燥，激光根管消毒。根管内封氢氧化钙，ceivitron、GIC暂封。
③根管充填
36暂封物完好，叩痛（-），不松动，扪痛（-），颊侧牙龈窦道缩小。橡皮障隔湿，显微镜下， 2.5%次氯酸钠冲洗，超声荡洗，干燥，iRoot SP+热牙胶垂直加压充填4根管，拍X线片示：恰填，GIC暂封。建议患者于牙周科完成龈上洁治。
④术后复查及冠部修复
术后3个月和9个月进行复查：患牙无不适症状，颊侧窦道完全愈合，叩痛（-），不松动，牙周探诊正常，PD：2~4 mm，无牙结石。X线片显示根尖周病变已愈合，牙槽骨密度增高。
36橡皮障隔湿，显微镜下采用印章法，流体树脂及Sonic Fill 2大块声波树脂直接粘接修复，调𬌗，抛光。
06
分析和讨论
①病因及治疗方案的选择
分析病因：①未按时完成根管治疗，暂封物脱落，根管内长期处于持续感染状态；②初次治疗时未揭全髓室顶，遗漏远舌根（DL）。
鉴别诊断：①口内其余牙牙周情况正常，判断患牙近龈缘的窦道和深牙周袋是根尖周病变的排脓通道，可与牙周炎鉴别诊断；②影像学显示的根尖周和牙周组织破坏范围以及根管解剖形态，区别于牙根纵裂。患牙剩余牙体组织足够，医患沟通良好，为患者制定了保存患牙的方案：根管治疗+复合树脂直接粘接修复。
②治疗难点和临床对策
本病例的难点在于：①患牙根管感染持续时间长，病变范围大，累及根尖周、根分叉及牙周组织。有效清除根管内的感染、对根管进行彻底消毒是操作关键所在。②影像学显示存在被遗漏的远舌根管（DL），DL根尖段向颊侧重度弯曲，根管预备过程中可能出现偏移、侧穿等并发症。③患牙近中为1-2型根管，根分叉位置较低，根管预备时需要纠正初次治疗过程中的近中根管偏移。
术前仔细阅读CBCT，分析病因、病变范围、根管分布、根管形态以及预估治疗过程中可能出现的问题。显微镜下清晰观察和分辨髓腔形态以及根管系统的解剖结构，超声辅助定位根管口，寻找遗漏根管。全程采用感染控制措施，高浓度次氯酸钠冲洗、超声荡洗、激光根管消毒，严密根管充填。配合牙周基础治疗，维持口腔卫生，随访复查，最终获得了满意的治疗效果。本病例的不足在于根充后没有及时完成冠部修复，患者因其他原因在9个月复查时才完成了复合树脂直接粘接修复。
07
专家点评
1、病因明确、诊断正确：患牙通过完善的根管治疗以及冠方封闭使感染得到控制，复查时窦道愈合、牙周组织恢复，治疗效果良好。该病例再次验证了牙髓来源的牙周-牙髓联合病变，经过完善的根管感染控制，能够达到良好预后。
2、建议改进图片质量：本病例在病例资料展示中，根尖X线片投照角度不一致，无法严格对比术前术后根尖周组织的变化；同时术前术后牙周探诊位置不同，无法客观对比治疗前后探诊深度的变化。建议规范牙周探诊检查，纠正照片质量和根尖X线片质量。
3、完善全口检查：建议牙周-牙髓联合病变患者同时行牙周专科就诊，提供全口牙周探诊检查结果，完全排除牙周炎。
作者简介
本期编辑：CMT小米
监制：CMT飘飘
商务合作：刘先生 13521808316
『口腔科普小今』 是《中国医学论坛报·今日口腔》面向大众开设的口腔健康教育平台。在这里有一位靠谱的“小今医生”，希望用说白话、接地气的方式轻松愉快地传播普及口腔医学专业知识，提供权威、准确、实用的口腔健康信息。点击关注我们，有眼光！
“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
