患者13岁。
主诉 双侧上后牙迟萌1年，要求检查。
现病史 患儿因双侧上后牙迟萌就诊我院正畸科，建议会诊可否行自体牙移植治疗。
既往史 患儿家长否认患儿全身系统性疾病史，否认传染病史，否认手术史，否认长期用药史。
家族史 无特殊。
过敏史 否认过敏史。
检查 口内见15、25牙未萌出，65牙龋坏滞留，叩诊（-），周围牙龈无明显红肿，无触痛（图1）。
辅助检查 锥形束CT（CBCT）显示，15、25牙埋伏阻生，65牙牙根可见吸收，未见明显根尖低密度影（图2）。
诊断 ① 15、25阻生牙；② 65牙乳牙滞留。
图1 口内检查。A为正面观；B为侧面观；C为𬌗面观
图2 15、25牙埋伏阻生，65牙牙根可见吸收，未见明显根尖低密度影
进一步分析CBCT，发现15、25 牙的牙冠紧贴14、24牙的牙根，并且15、25牙周围的牙囊已经稍微扩大，所以采取观察15、25牙不予处理的方案不合适，于是我们提出了以下四种治疗方案：方案一，拔除15、25、65 牙并移植25牙于65牙牙槽窝内；方案二，拔除15、65牙，正畸牵引25埋伏牙；方案三，拔除15、25、65牙，正畸关闭65牙缺牙间隙；方案四，拔除15、25、65牙，18岁后行25牙种植修复。
因为患儿2年前曾在正畸科行正畸治疗，经过和患儿家属沟通后选择方案一，拔除15、25、65牙并移植25牙于65牙牙槽窝内，即行自体牙移植。那么，影响该病例移植成功的重要因素有哪些呢？而这些因素同样也是该病例的难点：包括如何完整地拔出25 牙、如何预备牙槽窝、移植后还需要做什么，归纳起来就是既要拔牙“拔得好”，又要移植“植得好”，最终才能“长得好”。
拔除受体牙及供体牙 遵照牙移植的操作步骤，我们先拔除受体区65牙及供体牙25牙，结合前面的CBCT，我们采用了腭侧龈沟切口，袋形翻瓣，小心去除周围骨质，显露25牙牙冠，挺松25牙，最后使用微创上根钳拔除25牙（图3）。
图3 拔除25埋藏阻生牙。A为腭侧牙龈沟切口，袋形翻瓣，去骨，显露25牙牙冠；B为挺松25牙
值得注意的是，行自体牙移植的前提是供体牙必须完整取出，且自体牙移植的预后取决于供体牙牙根表面是否有存活的牙周膜，牙周膜保存得越完整，预后越好，因此与常规微创拔牙相比，供体牙的拔除需注意以下四点。
① 切口设计和去骨范围。为了达到完整取出供体牙的目的，腭侧袋形切口可比常规25牙拔除术适当延长，进而增加术野显露范围（图4）。
图4 切口设计。红色为牙移植术中拔牙可适当延长切口；黄色为常规拔牙切口
② 微创拔牙提倡的是少去骨，多分牙，去骨范围足以显露25牙冠即可，拔除时可将25牙进行分割，分块取出；而牙移植术中，25牙周围的去骨量应当适量增加，尽量完整暴露25牙牙冠，去骨范围取决于是否足够完整拔出25牙（图5）。
图5 去骨范围：红色为适量增加25牙冠周围去骨量，以利于完整拔除；黄色为去除25牙冠周围部分骨质，分割25牙拔除
③ 拔牙器械和脱位方式。全程采用微创拔牙器械，为了保留更多的牙周膜，牙挺楔入深度应尽量只在25牙冠部，这和常规微创拔牙术中牙挺应尽量向根方楔入是不一样的，挺松后使用微创牙钳钳夹患牙脱位。
④ 拔出后的供体牙保存于生理盐水中（图6）。
预备牙槽窝和试植 接着是预备牙槽窝和试植，为了减少供体牙在试植入过程中反复暴露在口外且反复试植入对25牙牙周膜会有一定的损伤，我们术前3D打印出了25牙的供牙模型，全程使用供牙模型试植入，并修整牙槽窝到合适的大小后再将25牙放入牙槽窝内（图7）。在牙槽窝制备中一般采用低速手机和球钻进行预备，经验丰富的术者也可用外科专用切割手机和裂钻制备，供体牙放入预备后牙槽窝内的深度要合适，为了获得理想的生物学宽度（BW），供体牙植入水平以保留牙槽嵴顶上方有1~2 mm的牙周膜最为理想，植入过深容易导致垂直骨吸收，植入过浅又会导致结合上皮附着，这些都不利于移植牙术后的稳定。植入后检查25牙咬合情况，25牙应该保持无咬合或者轻咬合状态，和对颌牙之间有1 mm咬合间隙最为合适（图8）
图7 牙槽窝预备和试植。A为3D打印供牙模型和完整拔出后的25牙；B为供牙模型在65牙牙槽窝内试植并修整牙槽窝
图8 检查植入后咬合高度情况
固定供牙 最后是固定供牙，先用缝线初步固定移植牙，然后再用纤维带进一步固定，一般固定移植牙前后各一个牙位，共3个牙位，并且要再次检查咬合，避免25牙因为咬合创伤而影响术后的稳定恢复，告知患者术后要维持好口腔卫生，但是要暂时避免使用移植的25牙（图9）。固定完成后对25 牙进行术后根尖片检查，图10为术后当日25牙根尖片，显示25牙移植位置良好。
图9 固定供牙：A为将25牙植入修整后的65牙牙槽窝内并固定（侧面观）；B为将25牙植入修整后的65牙牙槽窝内并固定（𬌗面观）
图10 术后当日X线检查
术后1周复诊 术后1周拆除缝线，从照片上可见伤口愈合良好，固定的纤维带存在，没有松动脱落（图11）。术前CBCT显示，25牙牙根已经基本发育完全，但是根尖孔没有完全闭合，处于牙根发育分期的第5期，根据以往的关于牙髓愈合与牙根发育各期的关系研究结果可以得知，牙根发育处于5期的移植牙术后达到牙髓愈合的概率还是很高的，因此我们对本病例25牙移植术后并没有采用常规的根管治疗，而是定期牙髓活力测试，密切观察的方案。
术后3周复诊 我们对25牙进行了牙髓活力测试，结果为35，和对照牙14牙的10相比，反应比较迟钝，但是患儿无明显不适，移植的25牙仅Ⅰ度松动，没有变色，无叩痛，于是我们建议继续观察，一月后复诊再行牙髓活力测试。
术后2个月复诊 患儿无不适，移植的25牙没有明显松动，没有变色，牙龈形态恢复良好，和移植当天的根尖片对比可见25根尖未见明显阴影，牙根周围可见新的牙槽骨形成，可以拆除固定纤维带（图12）。并且对25牙再次行牙髓活力测试，显示牙髓活力和对照牙14牙几乎没有差别，可以继续观察，告知患者移植的25牙可以行使咀嚼功能了，但是要遵从从软到硬的缓缓过渡原则。
图12 术后2个月复诊。A为口内照；B为X线检查
术后4个月复诊 术后4个月再次复查时，患儿仍然无不适，自述移植的25牙使用正常，口内检查见25牙无松动，无变色，周围牙龈形态非常正常，咬合关系正常，经过4个月的自我调整，25牙和邻牙的邻接关系也恢复得更好了，X线片显示根尖未见明显阴影，牙周膜界限清晰（图13）。
图13 术后4个月复查。A为口内侧面观；B为口内面观；C为X线检查
微创完整地拔出25埋伏阻生牙并成功移植，给埋伏阻生牙完成了一次“改‘斜’归‘正’”的“蜕变”。自体牙移植无生物相容性问题，生物学改建可使软组织形态得到更好地恢复，为广大牙拔除患者提供了更多的选择,也使被判“死刑”的埋伏阻生牙“变废为宝”。因此自体牙移植在准确把握适应证的前提下，预后效果良好，应该也值得被推广，进而造福广大患者。
侯锐副教授：自体牙移植是一种利用患者自身健康、无功能的牙齿来修复缺失牙的方法，具有恢复缺失牙、保留牙槽嵴、恢复咬合功能、健康牙周膜可以诱导成骨等优势。莫静珍医师汇报了一例非常精彩的自体牙移植病例，本病例有以下3点特色：
① 为医患提供了新颖的治疗思路，真正做到了“变废为宝”。本病例患儿年龄较小，如果选择常规拔除后修复，治疗周期较长，通过自体牙移植术，解决了患儿两颗牙齿无法保留的问题同时，也解决了拔牙后的缺牙修复问题，一举两得。
② 自体牙移植手术中对供牙牙周膜的保护是手术成功的关键，熟练掌握微创拔牙的技巧，才能减少或者避免对供牙牙周膜的损伤。同时，莫静珍医师在术前制备的3D打印模型，在试植过程中使用模型来预备牙槽窝，一定程度上也有助于减少牙周膜损伤，提高移植成功率。
③ 本病例患儿只有13岁，拔牙和移植的过程均在局麻下完成，手术过程中患儿非常配合，医护人员的关怀和专业精神也赢得了患儿家长的信任。
同时，本病例也存在一些不足之处，首先，术后4个月的影像学检查可见25牙根1/3处出现小阴影，不排除存在牙根吸收的可能。反复询问患儿，他始终表示没有出现不适症状。分析该阴影的出现原因，可能是在拔牙过程中损伤了相应位置的牙周膜，造成了后期可能出现牙根吸收，但现在我们还不能够做最后的判断，需要进一步观察。其次，本病例术后观察时间较短，目前牙齿处于活髓状态，后期还需要对患儿定期随访，常规建议每月复诊一次，但因距离等因素，该患儿每两月复诊一次，需要注意的是，一定要随访至牙根完全发育后，以确保手术的最终成功。
莫静珍主治医师
莫静珍，空军军医大学（第四军医大学）口腔医院口腔外科主治医师，硕士研究生。陕西省口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会青年委员。
侯锐，空军军医大学口腔医院副主任医师、副教授，硕士研究生导师。专业特长：自体牙移植、头面部疼痛的中西医综合诊治。第一和通讯作者发表中英文学术论文80余篇，主编《自体牙移植多媒体网络教程》，主译《自体牙移植》《自体牙移植与再植技巧》。主持国家、省部级各类别基金、课题14项。第一完成人获批实用新型和外观设计专利8项。率先在国内开展规范化自体牙移植术，已完成1260例。从2013年起连续11次主办学会或省级继续医学教育项目，培养学员超过300名。作为通讯作者代表中华口腔医学会牙及牙槽外科专委会于2020年在《中国口腔颌面外科杂志》上发表“自体牙移植术规范化操作流程中国专家共识”。
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