不明原因疼痛、牙根溶解吸收...检查时你可能忽视了这一因素
健康
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2024-09-18 17:11
北京
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磨牙症是一个包括一系列肌肉非正常活动的概括性术语，指颌骨肌群的反复性运动，通过推动下颌骨完成以紧咬牙或磨牙为特征的非功能性运动。Demjaha等人指出磨牙症的患病率为6~20%。压力、性格、疾病、创伤、遗传、吸烟、酒精、咖啡因摄入、药物摄入可能与其病因有关。由于咬合关系不正常，或咬合力量不协调，引起的咀嚼肌系统的损伤称为咬合创伤。本文分享了一例由咬合创伤引发根尖周炎的病例，本病例在线发表于《BMC口腔健康》（BMC Oral Health）杂志。
现病史 6个月前患者于外院就诊，36、46未见填充物或龋坏，无创伤或不良咬合事件，牙周状况无异常，影像学检查显示36、46根尖骨溶解吸收，诊断为根尖周炎并进行牙髓治疗，治疗后根尖骨溶解增加，无法确定根尖周炎的病因。临床检查与诊断 36和46各探及一个10 mm牙周袋，探诊出血，叩诊（-）。未发现牙齿发育畸形、牙髓钙化或牙体硬组织缺陷，无明显的外吸收、根管或髓室穿孔。查看患者以往病历得知，1年半前患者右下后牙首次出现疼痛，疼痛呈牵拉性、弥散性、放射性，难以定位，入睡前呈搏动性跳痛，叩痛2天左右消失，同时伴有耳部疼痛和颞下颌关节疼痛。经检查患牙叩诊（-），牙髓活力测试反应为迟钝（图1），转诊至耳鼻喉科医师处给予抗生素治疗（阿莫西林1000 mg，每日3次，持续7天），随后疼痛完全缓解，尚未确定病因及诊断。治疗后1个半月，双侧后牙再次出现相同症状，短时间的叩痛（2天）后再次消失，前来就诊时进行影像学检查（图2）并给予抗生素，无法明确诊断因而未做任何治疗，随后疼痛缓解。2个半月后疼痛再次出现，经影像学检查后诊断36、46根尖周炎，并开始进行牙髓治疗（图3）。患者自述近期压力较大，经常在夜晚紧咬牙（图4a），在第一次疼痛出现后1年半、牙髓治疗前2周时，患者戴上了咬合板。后患者转诊来我院就诊，诊断为咬合创伤引起的36、46根尖周炎。
图1 外院初诊时（2019年1月）曲面体层片，36、46无明显异常图2 2019年10月外院影像学检查显示36、46根尖骨质溶解（46更为严重），未见龋坏与充填物图3 2020年1月外院影像学检查显示，36和46的根尖和根分叉骨质溶解吸收，未见龋坏与充填物治疗过程 签署知情同意书，在橡皮障隔离下去除临时填充物（无麻醉），确定工作长度。根管预备过程中，36、46远中根管发生出血，患者表示有轻微疼痛感。使用0.25 mm、0.08锥度根管锉进行预备，3%次氯酸钠冲洗，冲洗针头放置在距工作长度1 mm处，氢氧化钙根管内封药，随后冲洗36、46的牙周袋。2周后随访，患者自述未出现任何疼痛。临床检查显示36存在微小动度，46无异常，36、46的10 mm牙周袋在探诊时未出血。再次去除临时填充物，3%次氯酸钠根管冲洗，36、46的远中根管再次出血，但出血减少，再次进行氢氧化钙根管内封药。4周后随访，热牙胶+AH plus糊剂进行根管充填。充填后拍摄根尖片（图4b、c），对比发现36、46根尖骨溶解明显减少。随后树脂充填修复，期间患者自述无不适，嘱患者1年后复查。
图4 2021年就诊。a为口内照，两侧舌头上都可见清晰印痕，表明患者是在紧咬牙而非磨牙齿；b、c为36、46的根管治疗后4周复诊，可见根尖骨质溶解明显减少本病例根尖周炎的发病机制可以通过排除诊断来解释，因36、46未见龋坏、填充物或外伤，临床检查和影像学检查也未发现牙齿发育异常、矿化缺陷或牙齿折裂等情况，此外也排除了根管或髓室穿孔、牙根纵折等因素。在治疗开始时，因患牙存在10 mm深牙周袋、牙髓活力测验反应迟钝、出现自发性疼痛、牙齿松动、根尖骨吸收等情况，可以初步诊断为牙周-牙髓联合病变。由于患者剩余牙齿牙周情况良好，因此判断该患者并非牙周炎患者，深牙周袋可能源自牙髓组织，但该病例并没有出现其他牙髓疾病，因此深牙周袋和牙髓病之间没有因果关系，其病因就有可能是牙根损伤。在询问病史过程中，患者自述近期生活压力巨大，经常出现紧咬牙的现象，因此判断患牙最有可能是因为咬合创伤引发的根尖周炎，发病过程可能是咬合创伤导致无菌性牙髓坏死，然后再是牙髓感染，感染的途径可能是根分叉或根尖区域的侧支根管和副根管。另外在治疗时两颗患牙远中根管存在出血的情况下，选择使用氢氧化钙根管封药是因为氢氧化钙也是一种有效的抗菌剂，可消除细菌内毒素并诱导根尖周组织愈合，治疗后患者预后良好，无明显不适。本病例提示我们遇到不明原因的牙痛病例中，应尽可能地仔细询问病史，逐一排除病因，选择最合理的治疗方案，同时在治疗过程中与患者进行充分沟通。原文标题：Apical periodontitis after intense bruxism
编译：CMT小米
监制：CMT飘飘
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