丙类目录对创新药意味着什么？专家们这么看

职场 2025-01-25 17:37 河北

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丙类目录的推出，对整个医保支付体系以及医药产业的发展来说，怎样去强调它的重要性都是不过分的。

国家医保局于1月17日召开“保障人民健康，赋能经济发展”主题新闻发布会，会上官宣2025年内将发布第一版丙类药品目录。

1月22日，“药创新”组织了“丙类目录将发布，对创新药意味着什么？”的线上直播论坛。邀请了三位重磅专家，共同探讨丙类目录的重大意义和影响。

专家介绍

龚　刚：北京慧保福达健康科技有限公司董事长，企业年金基金管理机构资格认定评审专家、曾任泰康养老助理总裁、阳光人寿助理总裁

于保荣：对外经济贸易大学保险学院教授，医疗保险与医疗服务研究中心主任

杨　松：天风证券研究所所长助理，医药首席分析师

丙类目录的定位是什么，
将发挥怎样的作用？

Q：丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，如何理解它的总体定位？

于保荣教授：我国是多层次的医疗保障体系。对于医保来说，是保基本广覆盖，目前的甲类和乙类目录保障能力有限，没有办法理想化的覆盖所有药品。对于商保公司来说，对于药品不是十分精通。而对于医保来说，懂药品也懂药企。所以丙类目录相当于医保制作一个大菜谱，然后商保公司来选择什么菜。

总体而言，丙类目录的定位，其实是医保和商保之间打通的一个抓手，医保发挥自己医药上的专业能力，制定这个目录，商保选择起来也比较省事儿。

Q：哪类药品有望纳入丙类目录？黄心宇司长会上提到了：丙类目录聚焦因超出“保基本”功能定位，暂时无法纳入医保目录，但是创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著的药品。如何理解这句话？

于保荣教授：目前我们的医保谈判中，有一个大家都默认的规则，就是“50不谈30不进”。即年治疗费用超过50万的药，医保是不会和你谈判的；而谈了后超过30万的药，也进不了医保。这其实就是医保的保基本原则。

所以，目前有一部分临床上公认治疗效果非常好的药，目前不在医保里，比如CAR-T。价格超过100万元，当然进不去。这些就属于创新程度很高、有显著临床应用价值、患者获益显著的药品。

此次的丙类目录，从医保角度讲，也是建立一个新的通道，一些高价但疗效好的药，也可以先放在丙类目录里，后续可以再考虑逐渐进入甲类和乙类目录。这对于药企来讲，也会有一个长远的期待。

买单人商保如何考量？

Q：商保对创新药的报销，目前的现状是怎样的？丙类目录相关健康险的有效落地，还需要哪些条件配合？

龚刚总：2023年整个商业健康险的保费收入是9000亿，2024年预计是突破1万亿。这里面一半左右是重疾险，真正走费用、报销型的纯医疗险只有四五千亿。为什么纯医疗险的占比只有一半左右，主要原因就是保险公司控费能力不足。

目前的商业健康险，保险公司使用的是两个同目录。同药品目录，就是和目前医保的甲类和乙类目录相同。同诊疗项目目录，即和定点医院的治疗范围一致。两个同目录也是反映出保险公司的控费能力不足。

而目前突破了甲类和乙类目录的健康险产品，只有两个险种。一个是百万医疗产品，一个是惠民保。百万医疗产品全行业保费规模1000-2000亿，惠民保大概200亿。这两个产品都有特药目录，但特药报销额占筹资额的比例还是比较低的，而各地惠民保中特药目录的药品种类平均也只在30种左右。

丙类目录出台是很好的，但是落地执行仍需要各部门的配合，对进展速度不能预期太高。比如保险的直保公司经营商业健康险产品，通常不会百分之百风险自留，都会按照一定比例去做分保，需要再保险公司的支持。

在多部门协作上，医保局出了丙类目录后，不能是单独行动，也需要三医联动，即医疗、医保、医药三个领域的协同推进。比如，保险公司是归金融监管总局管，需要它来配合。开处方的医生是归卫健委管，也需要卫健委的协同。也就是说，不仅是发布一个目录，后面还有很多的细节和配套的工作。

另外，在健康险定价上，我们知道，保险是通过大人群来分散风险的。性价比合适的产品才能够精准的触达到被保险人，他愿意掏钱包来买。只有买的人越多，才能筹集越多的资金。这个需要进入丙类目录的药企拿出更有诚意的定价，这样保险设计出的产品才有吸引力。

在采购量上，医保局编这个目录，后续保险公司能有多大的采购量，目前还是不清楚的。

Q：丙类目录的推出，对商业健康险产品设计会产生哪些影响？目前在打通丙类目录和商保产品之间还有哪些障碍？

龚刚总：目前医保局和保险公司之间，数据还没有实现很好的共享和打通，但已经在往这个方向努力了。

从保险公司的角度看，高价创新药对应的疾病发生率是多少，临床治疗的规范诊疗路径是怎样的，保险公司都需要用这些数据去设计产品，平衡净保费收入和净赔付支出。更多数据的打通才能让保险公司设计出适合的产品，不然，比如开发出来的产品贵了，买的人少了，就不能形成大的支付量。

药品目录中数量越大，意味着保险公司保障的责任范围越多，那么相应赔付也更多，就要有更强的筹资水平。

我们在往一个好的方向上走，但是罗马不是一天建成的，所以大家不要期待一蹴而就。如果4月份开始着手制定丙类目录，假设9月份公布，则保险公司的产品开发也需要一个周期，可能明年才会推出相应产品。

给创新药企带来哪些机会？

Q：丙类目录的出台，会给创新药企带来哪些机遇？

杨松总：丙类目录的推出，对整个医保支付体系以及医药产业的发展来说，怎么样去强调它的重要性都是不过分的。

从创新药企经营的角度来说，公司更多的是考虑产品生命周期的价值最大化。医保一直在讲支持真创新，核心逻辑就是药企要有好东西拿过来。好的药，可以先进丙类目录，在里面呆一段时间，再考虑进甲类或者乙类。所以，丙类目录我的理解是药企获得了一个新的选项。

Q：丙类目录是否会影响药企的研发策略和市场准入计划？

杨松总：我理解这个问题分两部分，一部分是研发方面，一部分是销售方面。从研发角度讲，我觉得影响很小。药企在定研发策略的时候，不会特别考虑竞争对手的产品到底在哪个目录。但是在销售策略上的制定上，肯定会有很大影响，因为药企它多了一个选项。药企会从药品的生命周期，考虑如何商业价值最大化。第一种选择是就呆在丙类目录里，不去基本医保了。第二种选择是先在丙类目录呆一段时间，后续再考虑进基本医保目录。所以，从策略角度看，药企选择变多了。

大家最关心的药价问题

Q：丙类目录的商保结算价格，将由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定。药价未来会是怎样？

杨松总：价格肯定是目录当中最核心的部分。商保和药企会协商定价。用“协商”这次词，就说明行政的意味弱了一些。丙类目录相当于一个小试验田，给大家一个探索空间。我个人预测这次目录中的药品品种不会超过50个，在这样的数量下，会有很多可探索的思路。

于保荣教授：前面集采国谈的时候，会有新闻报道说，药品平均降幅50%多。这次因为是商保的目录，而且不带量，我觉得整体降幅应该会低一些，我个人猜测也许是降20%-30%。

龚刚总：商保公司是真正的买单人，丙类目录出来，需要考虑开发什么样的保险产品，对应什么样的人群。惠民保已经先行一步，但是做的规模太小了。而且惠民保的特点是对于年龄、性别等不同人群都是同样的费率，这些可以在未来丙类目录对应的健康险里进行完善。不同人群对应不同的风险，也对应不同的支付能力，这些都可以进行分层设计。

另外，如果能把丙类目录里药品的量做大，就能和创新药企谈出更好的价格，这样就能形成良性循环。如果量做不大，就是死胡同，也发展不好。

政策还会面临哪些挑战？

Q：在支持落地应用上，医保局对于丙类目录药品可不计入医疗机构基本医保自费率指标，符合条件的病例,原则上可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。这个政策后续将起到怎样的作用？

于保荣教授：我们政策的制定，不应该是打补丁式的，而应该是一个长期的普遍性政策。丙类目录如果药品数量少，10-20个药，可以制定简单的规则；但如果数量多，100-200个药，也都能不纳入DRG吗？是不是到时候也需要协调。

公立医院有两个婆婆，一个是医保局，一个是卫健委。医院的绩效考核，比如药占比，还是很强的指标。从医院角度看，如何选择用药？比如，同一种病，到底是选择医保乙类目录的药，还是选择DRG之外按项目付费的丙类目录药，这些都值得大家去思考。我个人的观点还是政策需要做更多长远的考虑。

杨松总：我们的政策确实有一些是打补丁式的。医生会面临如何选择甲、乙类目录和丙类目录药品的问题。另外，如果丙类目录的药品数量越来越多，是不是又回到了按项目付费，需要思考如何和DRG协调。

不过，我天生是属于乐观主义者，我觉得可以在实践中解决问题。无论是打补丁也好，还是先过渡也好，可以先实施，后面再逐步完善。

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