胸痛三联征（chest pain triple‑rule‑out，TRO）是指表现为急性胸痛发作的3种疾病及并发症，包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）和主动脉夹层（aortic dissection，AD）。
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在临床工作中，大量患者在急诊就诊时胸痛原因不明确，而CTA能够协助评估危及生命的胸痛症状，因此，将3 个单独的CTA 协议（肺动脉、主动脉、冠状动脉）结合成1个单一的成像研究，在1次CT扫描中同时评估冠状动脉、肺动脉和胸主动脉很有必要。
一、“胸痛三联”CTA的真假
“胸痛三联”CTA就是一次打药一次性扫描显示肺动脉、主动脉、冠状动脉，这是真正的胸痛三联扫描，之前也和有的医院老师讨论过，不同医院扫描方案不一样，比如：先扫冠状动脉CTA后扫肺动脉和主动脉打两次药、先扫肺动脉后扫冠状动脉和主动脉等方法都有，这些扫出来的称为假“胸痛三联”CTA，这里大家会说，这么扫的原因就是是为了保证冠状动脉的清楚显示，是为了肺动脉没有污染，但是这里要明白扫胸痛三联的CTA是为了筛疾病，所以图像质量肯定是没有单独扫描的那么优秀。今天就和大家聊聊如何扫好真的“胸痛三联”CTA，检查前准备及呼吸训练等这些常规细节就不在说了。
在2021年《急性胸痛三联征多层螺旋CT检查技术专家共识》中有说硝酸甘油的使用：硝酸甘油可使血管扩张，有利于冠状动脉末梢细小血管的显示，但不做常规推荐使用，硝酸甘油使用应严格遵照硝酸甘油使用的适应证和禁忌证，可参照心脏冠状动脉CT血管成像技术规范化应用中国指南。 使用团注追踪，即监测法，监测层面放在四腔心层面监测左心房，监测点在左心房中间位置，阈值为100HU触发后扫描。 大家用的比较多的监测点是放置在降主动脉，因为是三联，我们三个血管都要兼顾，如果在药量打的不多的情况下会导致肺动脉CTA显示差，为啥监测在左心房，因为这里对比剂到冠状动脉及肺动脉的距离都近，然后加上呼吸指令的5-7s时间，对比剂完全就到达了冠状动脉，指南也推荐降主动脉，因为指南里是为了保证成功对比剂量也大。 对比剂浓度要在350以上，对比剂注射持续时间要在18-22s，少于18s后肺动脉的显影差，速率给多少呢？首先在这里要提出一个概念，对比剂注射流率。对比剂注射流率即碘流率（iodindelivery，IDR），为每秒所注射的对比剂碘量（mg I/s），碘流率=碘对比剂浓度（mg I/ml）×对比剂注射流率（ml/s）。受检者同等体重下，动脉血管的强化程度取决于碘流率。根据受检者体重不同可以选择不同的流率，《急性胸痛三联征多层螺旋CT检查技术专家共识》推荐速率见下表：还有一个大家都知道的点，动脉血管的强化程度取决于KV，同速率同浓度下，KV值高血管强化程度弱，所以我们可以用低KV进行扫描，血管强化的会好，现在设备的迭代重建也好，这时候也可以降低对比剂注射速度，在正常体重常规120KV打5ml/s，在100KV就可以去打4.5,70KV可以打3.5，没有迭代的设备怎么办？可以变速打。下面我们真正的上对比剂注射方案：4.扫描序列，例如在西门子双源上，有专门扫描胸痛三联的序列【提前在三联序列后面可以加一期大范围主动脉扫描，没有看见夹层时不扫】
1.图像：对于胸痛三联征CT扫描，合理的增强目标是冠状动脉CT值300-450HU，肺动脉CT值高于200HU，主动脉CT值高于250HU。 如果采用冠状动脉CTA的注射方案会导致肺动脉CT值过低，为了保证肺动脉的强化效果，延长对比剂注射时间，可在扫描期间保持右心房、右心室的对比度。然而，对比剂注射过量会造成上腔静脉对比剂伪影过大，影响邻近肺动脉的诊断，右心对比剂浓度过高影响右冠状动脉的观察。使用变速注射和双流注射可以降低上腔静脉和右心的对比剂浓度，减少射线硬化束伪影。 冠状动脉CTA主要采用MIP、MPR及CPR技术显示冠状动脉狭窄和斑块的情况，VRT用于立体观察心脏、冠状动脉和其他血管的三维空间结构，可清晰显示冠状动脉的走行及其变异 肺动脉CTA通过MIP、MPR、VRT技术能够较真实地反映组织间的密度差异，显示血管内的栓塞及其分布范围，直观、立体地显示肺动脉的解剖、走行，尤其对于外周肺动脉的显示较好 胸主动脉CTA对于主动脉夹层患者，可在轴面图像上寻找破口，主破口通常位于近心端，MPR技术可以进行各角度和方向的旋转、重建，可以多个方位显示内膜破口的位置，全程显示病变，并进行夹层相关数据评估与测量2.辐射剂量：胸痛三联扫描低辐射剂量扫描方案的可操作性，受所使用的CT扫描设备及受检者自身的特点所限制。（1）低KV是一个降低辐射剂量简单有效的措施，研究表明，采用低管电压（≤100 kV）可使64 层冠状动脉CTA 有效剂量降低40%~50%（2）迭代重建技术相对于传统滤波反投影技术可在保持相同图像质量的情况下降低32%~65%的辐射剂量（3）前瞻性心电门控、大螺距模式扫描技术的应用降低受检者辐射剂量 “胸痛三联”CTA的扫描与其说是“三联”不如说是“五联”，因为包括了肺动脉、主动脉、冠状动脉、肺静脉及胸部增强扫描， “胸痛三联”CTA的要点就是监测层面与对比剂打药方案，监测要放置在左心房，打对比剂的时候一定要算注射时间，不能少于18s，不然会导致肺动脉显示不好，使用高浓度对比剂低KV扫描图像质量会更优，要接受胸痛三联的图像质量，因为它没有单个部位扫描的那么优，大家也知道实际工作中的单部位CTA有时候因为各种原因图像质量也一般。
参考文献：
1、急性胸痛三联征多层螺旋CT 检查技术专家共识
2、心脏冠状动脉CT 血管成像技术规范化应用中国指南；
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