25-羟基维生素D 检测的 8 大临床意义

健康 2024-09-17 20:01 浙江

维生素 D (VD) 是人类必需的一种具有多种功能的脂溶性维生素。

菇类与植物性食物来源的麦角钙化醇（VD₂）和动物性食物及皮肤光照合成的胆钙化醇（VD₃) 对人体具有重要的生物活性，且皮肤中 7-脱氢胆固醇经紫外线照射生成的 VD₃ 是人体 VD 最主要的来源。食物来源的 VD₃ 主要在空肠、回肠与脂肪一起吸收，在肝脏微粒体中被转化形成 25-羟基维生素 D [25(OH)D]，然后在肾脏中被催化成 1,25(OH)₂D₃，又称骨化三醇，其作为典型的类固醇激素，参与调节钙稳态和骨代谢。

25(OH)D 在循环中较稳定，是评价维生素 D 水平的最佳指标。通常血清 25(OH)D 水平 < 12 μg/L 表示维生素 D 缺乏，25(OH)D 水平处于 12~20 μg/L 表示维生素 D 不足，25(OH)D ≥ 20 μg/L 提示维生素 D 充足，25(OH)D > 224 μg/L 提示维生素 D 中毒 [1]。

VD 缺乏与免疫系统疾病

1. VD 对固有免疫的作用

VD 通过下调一些促炎性细胞因子的合成，如肿瘤坏死因子-α、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-23、干扰素-γ 等，减少全身炎性反应来降低感染的严重程度。组织蛋白酶抑制素抗菌肽（CAMP）的表达需要充足的 1,25(OH)₂D，因此 VD 缺乏会造成 CAMP 表达低下，固有免疫系统功能相对低下。VD 通过诱导并维持树突状细胞（DCs）的未成熟状态，增强 DCs 的抗原提呈作用，在固有免疫中起作用后，再调节适应性免疫中 T 细胞的分化，抵抗外来入侵病菌，抑制炎症浸润 [2]。

VD 不足与特应性皮炎的发病率及严重程度相关 [3]。银屑病病情严重程度与血清中 25(OH)D 的浓度成反比，银屑病患者往往伴有 VD 缺乏 [4]。补充适量维生素 D 后，系统性红斑狼疮（SLE）合并狼疮性肾炎（LN）患者的尿 A/C 值和尿蛋白可得到一定改善［5］。

2. VD 对适应性免疫的作用

VD 通过活化 T 细胞及促进 T 细胞转化维持自身免疫耐受，通过刺激细胞因子生成进而促进 B 细胞分泌抗体、抑制抗原递呈的作用等，从而激活免疫反应影响自身免疫疾病的发展。

扁桃体切除术患者患者血清 25(OH)D 越高，变应性鼻炎和特异性皮炎发生越少 [6]。垂体腺瘤患者 B 细胞中 VDR 的表达上调有利于增加 IL-10 的表达，补充 VD 利于病情改善 [7]。

3. VD 与感染免疫

高剂量 VD（1200 IU/d）补充后，流感症状期更短，病毒载量下降得更快 [8]。活动性肺结核多发生在 VD 缺乏人群中，适当提高血清 25(OH)D 水平可有效预防结核病发生 [9]，肺结核患者在常规抗结核治疗过程中，同时实施 VD 治疗，可更好改善肺功能，改善预后 [10]。

VD 缺乏与肿瘤

维生素 D 通过与维生素 D 受体（VDR）结合发挥作用。VDR 是一个转录调控因子家族，包括甲状腺激素受体、类固醇受体、维甲酸受体和类视黄醇-X 受体（RXR）。VDR-RXR 复合体与维生素 D 反应元件结合，影响肿瘤发生过程中特定的细胞通路，影响肿瘤细胞的凋亡、分化和转移，并抑制肿瘤的血管生成 [11]。

研究显示低血清 25(OH)D 与结直肠癌、乳腺癌、胰腺癌和前列腺癌关系密切 [12-15]。接触紫外线照射对一些胃肠道癌症，如食管癌、胃癌、胰腺癌和结直肠癌具有一定的保护作用，其机制可能源于体内维生素 D 的合成增加 [16-17]。

流行病学结果显示高血清 25(OH)D 水平与癌症的发病率和不良预后呈负相关 [18-20]。高 VDR 表达的乳腺癌患者比低 VDR 表达患者具有更长的生存期 [21]。相关 Meta 分析结果显示 [22]，维生素 D 摄入量每增加 100 IU/d，乳腺癌的发病率降低 2%。

VD 缺乏与心脑血管疾病

1,25(OH)₂D 通过与 VDR 结合，调节许多与心脑血管疾病相关的代谢过程，包括细胞的增殖、分化、凋亡、氧化应激、膜运输、基质内稳态和细胞黏附 [23]。

维生素 D 缺乏与高血压、糖尿病和高脂血症等心脑血管疾病危险因素相关，血清 25(OH)D 是急性缺血性卒中严重程度的独立预测因素 [24]。

严重的维生素 D 缺乏症和脂蛋白 a [Lp (a)] 异常均与冠心病的存在和程度独立相关 [25]，且 Lp (a) 和维生素 D 之间存在相互作用，同时患有严重维生素 D 缺乏和 Lp (a) 异常的人发生冠心病的可能性更高。

在一项前瞻性临床研究中，维生素 D 浓度低（< 15 ng/mL）的人群患高血压的可能性是维生素 D 浓度高（> 30 ng/mL）的 3 倍 [26]。此外，维生素 D 浓度低（< 15 ng/mL）的受试者患心脏病的风险比浓度高的患者高 60%[27]。维生素 D 浓度低的受试者发生心梗的可能性是浓度高的受试者（> 30 ng/mL）的两倍 [28]。既往研究提示，为 VD 缺乏的心脑血管病患者补充维生素 D 可显著降低其全因死亡率 [29]。

VD 缺乏与甲状腺疾病

近年来，国内外学者发现维生素 D 水平与甲状腺疾病如 Graves 病 (GD)、桥本氏甲状腺炎、甲状腺结节以及甲状腺癌有着密切的关系。

1. 研究发现 [30-31] 新诊断的女性 Graves 病 ( GD) 患者维生素 D 水平较健康女性明显减低，经抗甲状腺药物治疗后缓解的 GD 患者血清 25(OH)D₃ 水平显著高于未缓解的患者，表明维生素 D 水平的降低可能与 GD 的发病和/ 或发展有关。

2. 临床研究发现桥本氏甲状腺炎 (HT) 患者体内维生素 D 水平明显低于健康人群，在给予维生素 D 缺乏的 HT 患者补充 25(OH)D₃ (50000 IU/周) 治疗 8 周后，甲状腺自身抗体滴度明显下降，提示用维生素 D 治疗可延缓甲状腺功能减退症的发展进程 [32] 。

3. 维生素 D 与甲状腺组织中的 VDR 结合后，不仅起到调节免疫的作用，还可通过抑制甲状腺细胞增殖、促进甲状腺细胞凋亡，减少甲状腺结节的产生 [33]。

4. 相关研究显示，甲状腺癌患者术前血清 25(OH)D 水平显著低于对照组，提示低水平的维生素 D 与甲状腺癌风险增加有关 [34]。

VD 缺乏与儿童肥胖

相关研究结果显示肥胖儿童血清维生素 D 水平较正常儿童低，且维生素 D 水平与肥胖程度呈反比［35］。

类似的研究结果显示肥胖组儿童中有近 50% 出现严重的维生素 D 缺乏［36］。肥胖致维生素 D 缺乏的机制：一种观点认为肥胖儿童户外活动减少，皮肤接受紫外线照射的时间短，导致内源性维生素 D 合成不足［37］。另有观点认为，脂肪组织对维生素 D 的螯合作用导致肥胖者血循环中 25(OH)D₃ 水平低 [38]。

一项双盲的随机对照临床试验中，在给维生素 D 缺乏的肥胖者减肥饮食基础上补充维生素 D (50000 IU/周，连续 12 周) ，结果显示肥胖受试者维生素 D 缺乏状态改善、体重和脂肪量明显减少［39］。

VD 缺乏与糖尿病和慢性肾病

胰岛 β 细胞同样含有 VDR，维生素 D 对胰岛 β 细胞有一定调节作用。有研究给低水平维生素 D 患者以及 2 型糖尿病患者补充 VD 后，减轻了胰岛素抵抗并且其血糖水平控制较好［40］。低水平的 25(OH)D 可能与较低的 HDL 胆固醇水平、糖尿病、高血压和代谢综合征相关［41］。大规模随机临床试验显示，以 1600~4000 U/d 的剂量补充维生素 D，可以控制血糖或降低糖尿病发病率［42］。

维生素 D 状态与慢性肾脏病的进展呈负相关，因此慢性肾脏病的诊断和治疗指南建议将维生素 D 的水平维持在 30 μg/L 或更高［43］。

VD 缺乏与骨骼相关疾病

维生素 D 缺乏症主要表现为骨骼疾病。佝偻病一般多见于 6 个月以内婴儿。常发生在日照不足、喂养不当的婴儿以及出生后生长较快的早产儿。主要表现为手足搐弱、枕秃等低钙血症相关的神经肌肉症状，以及牙齿萌出延迟、骨骼生长障碍、畸形和易弯曲等。

成人依缺乏程度的不同可引起骨质疏松症或骨质软化症，特别是妊娠和哺乳妇女以及老年人容易发生。骨质软化症的特点是骨组织矿化不足，骨密度下降。早期症状常不明显，随着骨软化加重，主要表现为肌肉无力，脊柱、肋骨、臀部、腿部疼痛。骨质疏松症的特征为骨密度降低、骨骼微观结构破坏，以骨骼疼痛、骨折风险增加为特征。

维生素 D 营养状况差和钙摄入量低是骨质疏松和骨折发生风险的重要危险因素。当骨质疏松症患者的血浆 25(OH)D 浓度 < 10 nmol/L（4 μg/L）时，可能同时伴有血浆钙磷水平降低。

VD 中毒

过量的 VD 是有毒的，由于长期摄入大量 VD 补充剂所致过量或中毒时有发生。

当 VD 的摄入增加时，循环血中 25(OH)D 的量增高，在 25(OH)D 高水平时可和细胞内 1,25(OH)₂D 的受体竞争，而减少了后者的正常形成。高维生素 D 血症的患者血中 25(OH)D 浓度可能比正常个体高 15 倍，但 1,25(OH)D₃ 水平通常没有显著变化。

VD 中毒最早出现的症状是食欲减退、厌食、烦躁、哭闹、多汗、恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水和酸中毒。严重病例可出现精神抑郁、肌张力低下、运动失调，甚至昏迷、惊厥等。在极端情况下，VD 中毒会导致肾衰竭、全身软组织钙化（包括冠状血管和心脏瓣膜）、心律失常，甚至死亡。

VD 补充的建议

造成维生素 D 缺乏流行的主要原因是阳光直接暴露不足和膳食中缺乏。维生素 D 缺乏的高危疾病史因素主要有：

1. 影响维生素 D 需求量增加、脂肪消化吸收障碍的疾病，如胃肠道慢性疾病、手术史、肝病史、厌食症等；

2. 高血磷、高血钙、高钙尿症及低甲状旁腺素血症。

维生素 D 缺乏的补充建议：

1. 晒太阳：人体 80% 的维生素 D 是通过晒太阳后的皮肤合成。成年人每天日晒时间以 30 min~1 h 为宜；婴幼儿和儿童 15~30 min 为宜；老年人合成维生素 D 的能力较低，时间可适当延长，但不能暴晒。日常光照不足时，则需要通过饮食补足维生素 D。

2. 饮食摄入：根据指南推荐富含维生素 D 的食物见表格 1 [1]。

3. 维生素 D 制剂的补充：补充维生素 D 以口服为主，不同年龄人群维生素 D 的可耐受最高摄入量见表 2 [1]。

表 1：常见食物中维生素 D 含量 [μg（U）/100 g 可食部]

表 2：不同年龄人群维生素 D 的可耐受最高摄入量 [μg（U）]

注：维生素 D 单位换算系数 1 μg = 40 U

作者：副主任技师邢继成

东部战区总医院秦淮院区检验科

题图来源：站酷海洛

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