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在《阵发性睡眠性血红蛋白尿伴自身炎症是怎么回事？》讨论了阵发性睡眠性血红蛋白尿伴自身炎症（PIGT-PNH）的发病机制。本篇讨论 PNH、PIGT-PNH 的临床表现与诊断。
最常见也占据整个病程的主导性症状是：易疲劳、嗜睡、全身不适、乏力感。这 4 个主导性症状来自于贫血、也来自于溶血反应。溶血带来的典型的血红蛋白尿是尿液呈现酱油样或浓茶色，一般持续 2 天～3 天，不做处理也会自发缓解。但也有持续 1 周～2 周，甚至更长时间。部分病人仅仅表现为尿潜血持续阳性。但是典型的血红蛋白尿只是少数病人的主诉。病人往往是因为疲劳乏力、全身不适而来求诊，检测发现有贫血、或者全血细胞减少（骨髓衰竭）。如果医生仔细询问病史，可以发现溶血相关的呼吸困难、头痛、腹痛、胸痛/背痛、吞咽困难、阴茎勃起功能障碍。这些症状可表现为发作性。之所以发作性的出现上述症状，是因为溶血低水平持续存在而发作性加重。而溶血消耗了循环中的一氧化氮（nitric oxide, NO）而引起血管痉挛，导致平滑肌肌张力障碍、胸腹部或肌肉疼痛、肺高压、吞咽困难、肾功能不全。大多数 PNH 患者存在一定程度的骨髓功能障碍，可为轻度、无症状的血细胞减少到重度骨髓再生不良伴反复感染或出血/瘀斑。但遗传性骨髓衰竭综合征患者中几乎从未发现过 PNH 克隆。PNH 伴随的是获得性再生障碍性贫血，或骨髓再生异常综合征。在欧美常见 PNH 相关的静脉血栓疾病，但不常见动脉血栓病。比如，肝静脉（巴德-吉亚利综合征）、下腔静脉、门静脉和脾静脉、脑静脉、皮肤静脉。肝静脉血栓形成容易复发，可引起肝硬化并使血液从门静脉循环改道（门静脉血栓形成会使其加剧）。下腔静脉、门静脉和/或脾静脉血栓形成可引起脾充血和脾功能亢进[3,4]。也可发生内脏微血管血栓形成，造成腹部阵痛和/或黏膜溃疡。脑静脉血栓主要是导致头痛，带来死亡或者神经功能受损的很少见。而皮肤静脉血栓形成可表现为分散的红斑、肿胀和疼痛区域，或类似于暴发性紫癜的综合征。但是，亚洲 PNH 病人却很少见到静脉血栓。这点无论是日本、中国。PIGT-PNH 首发的是自身炎症性症状，包括：复发性荨麻疹、关节痛、发热、无菌性脑膜炎[3]。通常在自身炎症性症状持续数年后，逐渐出现 PNH 相关症状。图：PIGT-PNH 病人的荨麻疹、血红蛋白尿。来源：参考 3。针对 PNH 的抗补体治疗（比如，依库珠单抗）后，患者不但有 PNH 相关症状的改善，病人的炎症性症状都得到很好的控制。对于任何持续存在上述的「溶血、贫血/骨髓衰竭、血栓 」相关症状的病人都应怀疑 PNH 的可能。而以「荨麻疹、发热、关节痛、无菌性脑膜炎」起病的患者，想到 PIGT-PNH 是困难的。但如排除了其他自身炎症性疾病后，应该要想到它。当然如果先有自身炎症性疾病，然后再有 PNH 症状。那就更容易想到 PIGT-PNH。当然，由于 SLE 等疾病也可以有溶血性贫血，全血细胞减少。此时需要做相关鉴别。在怀疑 PNH 后，先行常规的溶血方面检测。在排除了常见的溶血性疾病后，就需要关键性检测：流式细胞术在两个细胞谱系（例如，粒细胞和红细胞）中使用至少两种独立的流式细胞术试剂做检测。流式细胞术可证实血细胞表面的 GPI 锚定蛋白减少或缺失，并确定 PNH 血细胞群规模。对确诊 PNH 是决定性的。而 PIGT-PNH 的自身炎症性疾病期（尚无 PNH 表现），诊断要依靠对其他自身炎症性疾病的排除。如果家族史里有 PNH 病史，则可能有较高的提示价值。当出现 PNH 相关症状， 常规的流式细胞术检测不能区分 PIGT-PNH 与 PNH。需要专门针对使用识别游离 GPI 但不识别蛋白结合 GPI 的 T5 mAb 作为探针来表征游离 GPI，T5 mAb 可检测到转运到细胞表面的游离 GPI（见下图的所示的示意图、检测结果图），这可以帮助我们确诊 PIGT-PNH。图：流式细胞仪检测，T5 mAb 作为探针来表征游离 GPI。来源：参考 3。1.《现代临床血液病学》，主编：林果为、欧阳仁荣等3.Höchsmann B, Murakami Y, Osato M, et al. Complement and inflammasome overactivation mediates paroxysmal nocturnal hemoglobinuria with autoinflammation. J Clin Invest 2019; 129:5123.
