近日，笔者在临床诊疗过程中接诊了一名主诉关节疼痛的患者，该症状看似寻常，却暗藏一种常被忽视的疾病，值得引起我们的高度重视。
病例速递
个人信息：男，77 岁，农民。
主诉：反复下肢关节肿痛 7 年余，发现血糖升高 1 天。
现病史：患者于 7 年余前出现，多关节疼痛，以拇趾及第一跖趾、踝关节疼痛为主，呈针扎样，发病时不能行走，与食用海鲜类食物及饮啤酒有关，反复于当地医院治疗（具体不详）。1 天前患者体检时发现血糖升高（具体不详）。今为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊测空腹指尖血糖 11.0 mmol/L。
既往史：高血压及肥胖症病史，具体不详。
体格检查：生命体征稳定。身高 168 cm，体重90 kg，腰围 91 cm，体质指数（BMI）31.88 kg/m2，向心性肥胖，多血质面貌，满月脸，全身皮肤菲薄，双上肢皮肤可见散在瘀斑。kamofsky 功能状态评分：100 分（能正常活动，有轻微症状及体征），肌力评价：0 分；多血质面容：1 分；锁骨上窝脂肪垫：2 分；背部脂肪垫：1 分，多毛 0 分，紫纹 2 分。（可见图 1、2）
图 1 腹部紫纹
图 2 色素沉着淤斑
辅助检查：
图 3 脂代谢五项
图 4 HbA1c（糖化血红蛋白）
图 5 空腹胰岛素 + C 肽水平
图 6 嘌呤代谢指标
图 7 晨间 08:00 肾上腺皮质激素两项
在详细审查病史时，该患者曾在院外接受过多种止痛药物的治疗，这些药物包括多种非甾体类抗炎药物（NSAIDs）以及糖皮质激素（GC）。
经过临床观察与分析，该患者呈现明显的激素抑制现象，并伴随一系列库欣症状、体征及其并发症。然而，值得注意的是，在临床实践中，笔者观察到许多情况下，人们往往对长期使用激素可能引发的风险，尤其是多种代谢异常等，未能给予足够重视[1]。其中，库欣综合征作为最为严重的后果之一，其潜在风险不容忽视。
Q：是否有忽略药源性库欣综合征？
A：药源性库欣综合征，系指因长期应用超过生理剂量的外源性糖皮质激素治疗，所引发的具有皮质醇增多症相似症状和体征的一种病理状态，亦被称之为类库欣综合征[2]。
由于内源性库欣综合征隶属于罕见疾病，根据现有数据，该疾病的发病率为每年（2～3）/100 万人口，患病率则约为 40/100 万人口，标准死亡率维持在 3.7% 的水平。值得注意的是，该疾病在女性群体中更为常见，且发病人群年龄相对较小，主要集中于 25 至 45 岁之间。日常工作中激素的不规范或不合理使用，是导致库欣综合征（药源性）的主要原因[3]。
表 1 库欣综合征分类[4]
*CRH：促肾上腺皮质激素释放激素；ACTH：促肾上腺皮质激素
Q：药源性库欣综合征是如何导致的[2,5,6]？
A：外源性糖皮质激素的应用，通过其抑制下丘脑 CRH 的生成和垂体 ACTH 的分泌，对下丘脑 - 垂体 - 肾上腺（HPA）轴产生明确的负反馈调控效应。这一作用机制进而导致肾上腺的萎缩以及皮质醇分泌能力的显著下降。由于长期超过生理剂量的使用，糖皮质激素引发一系列代谢紊乱，包括糖、脂肪、蛋白质以及水、盐、电解质的平衡失调。患者因此表现出典型的皮质醇增多的临床特征，如满月脸、水牛背、皮肤菲薄以及皮肤上可见的宽大紫纹等症状，其中淤斑及紫纹可见图 1、2。
Q：药源性库欣所带来的症状包括哪些？
A：在上述的症状或相应的表现中，患者存在有糖脂及嘌呤代谢异常。除此外，库欣综合征还包括有（表 2）：
表 2 库欣综合征临床表现或体征[7]
综合上述的各种表现，其存在有代谢综合征的风险（表 3）：
表 3 代谢综合征诊断标准[8,9]
*HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯
鉴于多种代谢性疾病之间存在紧密的相互关联，彼此相辅相成，互为因果[10]，这大大增加了尿酸性肾石症、慢性尿酸盐肾病及急性尿酸性肾病发病风险[11]。
其次代谢综合征，作为一种临床综合表现，其核心特征涵盖腹型肥胖、血糖异常、血脂异常及高血压等多种代谢紊乱现象。这些代谢紊乱在机体内相互关联，构成一组具有显著健康风险的因素集合，它们直接加速了动脉粥样硬化性心血管疾病的发展进程[9]。在库欣综合征的病例中，患者普遍伴随有程度各异的代谢综合征表现。然而，在实际的医疗诊治过程中，对于代谢性疾病之间可能存在的相互关联，往往未能得到充分的重视和考量。
Q：只有口服和针制剂会导致药源性库欣吗？
A：在临床实践中，GC 的给药途径呈现多样化，除了常见的口服和针剂形式外，还包括吸入、滴入以及外用等多种给药方式。然而，根据部分文献报道[12～14]，采用吸入、滴入及外用给药方式亦存在引发药源性库欣综合征的风险。
Q：对于药源性库欣的患者，直接终止使用激素吗？
A：针对外源性库欣综合征的治疗，应逐步实施药物戒断措施。对于 HPA 受到抑制的患者，在疾病或压力状态下，其类固醇产生能力受限，因此，为预防肾上腺危机的发生，应给予患者应激剂量的类固醇治疗[15]。
对于长期使用多种类类型的 GC 的患者，为确保安全有效地停用 GC，推荐以下逐步减量方案：需将类固醇剂量逐步减少至生理剂量，通常此剂量为 5 至 7.5 mg 的泼尼松龙。接着，每两周减少剂量，每次减少的量为 1 mg 至 1.5 mg。在此基础上，进一步采取每隔一天减少 1 mg 的措施，并持续进行此减量步骤 14 天。以上减量方案旨在确保患者的生理适应性，并减少因突然停药可能导致的健康风险[16]。
但药源性库欣的治疗挑战主要在于无法确切掌握患者在院外自行使用的各类激素具体剂量，也因此无法替代合适或对应的激素剂量，因此只能通过基础替代剂量起步来进行补充并动态调整[17]。
