![]()
国内医学教科书里的过敏性紫癜终于要改名为 IgA 血管炎了。
从「过敏性紫癜」这个名词来看，我们会认为这是一个过敏反应引发的皮肤紫癜样疾病。然而，实际上并不是这回事。过敏性紫癜是我们对 Henoch-Schönlein purpura（简写为 HSP）的翻译。这个疾病在今天的命名是 IgA vasculitis，简写 IgAV。如果翻译为中文则是 IgA 血管炎。
追溯历史，在 1780 年代，William Heberden 就描述了经典的表现：皮肤紫癜、关节炎、腹痛、血尿等。但当时对这类病变还不够让人熟知。到 19 世纪，Johann Schönlein 和 Eduard Henoch 各自独立对这类病变做了详细的描述，并让医学界对该病变相对熟悉。因此后来就用这两个人的名字命名了该疾病，即 Henoch-Schönlein purpura，HSP。
在过去，我们对 HSP 的病理学了解不够深，不够准确。在今天，国际医学界认识到 HSP 在病理学上是 IgA 沉积相关的免疫介导性血管炎，它伴补体沉积和中性粒细胞募集，因此应该叫 IgA 血管炎。图：免疫荧光检测提示血管壁有大量 IgA 沉积。来源：参考 1。比如，韩国对 2013 年到 2016 年的 16,940 名 18 岁以下患有 HSP 的病人做调研，发现夏季发病率最低，而春季发病率最高。而发病跟呼吸道合胞病毒 (respiratory syncytial virus, RSV)、流感病毒和诺如病毒感染之间有时间上的先后关系。世界范围内的研究证实，该病在秋季、冬季和春季高发，而在夏季发病率显著偏低。同时，约 50% 的孩子在发病前的 1 周～2 周前有上呼吸道感染。该病除了季节性发病特征外，还主要发生在 3 岁-15 岁的孩子。成人发病的较少。根据国际共识，对于 ≤20 岁的临床高度疑似患者，不需要皮肤活检即可临床确诊。而对于＞20 岁疑似患者，最好能有皮肤活检来确诊。因为这个年龄段的病人是 IgA 血管炎的可能性偏低。1. 皮肤可触性紫癜：所谓可触及，指的是手触摸紫癜处皮肤感觉到皮肤水肿、质地跟正常皮肤不一样。（并不是说皮疹高于皮肤表面，这点卫生部审定的第 10 版《内科学》对可触及紫癜的解释是错误的）皮疹通常成群出现，呈对称分布，主要位于重力/压力依赖区，如下肢。通常首发表现为红斑、斑疹或荨麻疹风团。风团一般在 24 小时内融合并发展为典型的瘀斑、瘀点和可触性紫癜。2. 关节炎/关节痛：常为一过性或游走性，常为少关节型 (1-4 个关节) 和非变形性。常累及下肢大关节 (髋、膝和踝)，较少累及上肢 (肘、腕和手)；存在显著的关节周围肿胀和压痛，但无关节积液、红斑或发热。患者可有明显疼痛和活动受限。多种形态的皮疹，注意有足背皮肤水肿。来源：参考 3。
3. 腹痛：从轻微 (恶心、呕吐、腹痛和短暂的麻痹性肠梗阻) 到较严重 (消化道出血、肠缺血和坏死、肠套叠和肠穿孔) 等等。多达 56% 的患者可见大便潜血试验阳性，但罕见消化道大量出血。4. 肾脏病：常见的表现为血尿伴或不伴红细胞管型以及轻度蛋白尿或无蛋白尿。少数患者存在肾病范围蛋白尿、血清肌酐升高。通常最先有皮肤改变而后有腹痛，但也有先出现腹痛再才有皮疹、关节痛的。虽然不是主流，但的确有一定比率的病人表现为单纯的皮疹，而无其他脏器受累。6. 病程特征：目前已知约 1/3 的 IgAV 病人 2 周左右缓解，约 1/3 是 1 个月左右缓解，剩下的多数 8 周内缓解。而只有不到 5% 病人的病程超 8 周。成人的病程通常更长。约 10% 的病人有复发；但大多数只有一次复发。多次复发的少见。如有多次的单纯皮肤复发，应该考虑为其他疾病，而并非 IgA 血管炎。我们很多医生对 IgA 血管炎有误解。认为该病是过敏性疾病，所以检验上需要查过敏原，治疗上需要抗过敏，生活上需要回避可疑过敏源。但这些完全是错误的。因为，IgA 血管炎并非过敏性疾病。实际上，药物，食物的超敏反应的确可引发皮肤紫癜样病变。在国际医学界的曾有专有名词「过敏性血管炎（Hypersensitivity vasculitis）」来描述。后来随着研究的后续深入，目前更习惯的用词是「皮肤小血管炎（cutaneous small vessel vasculitis, CSVV）」。有小血疱的CSVV，跟IgA血管炎很难区分，参考1。
有小血疱的 CSVV，跟 IgA 血管炎很难区分，参考 1
尽管某些感染性疾病也可以引起皮肤小血管炎（CSVV）。但 CSVV 的最常见原因还是药物超敏反应诱发。
由于我们曾把 HSP 翻译为过敏性紫癜，这就导致国内医学界普遍误解该病是过敏反应所致。于是对 IgAV 病人（旧称 HSP）反复查过敏原，强调什么食物回避，药物回避等等。这纯属以讹传讹。
这种把 IgAV 跟皮肤小血管炎混淆的局面就是因为「过敏性紫癜」这个错误名称所致。名不符实，害了整个中国医学界。CSVV 被定义为不伴系统性血管炎和肾小球肾炎的局限于皮肤的单器官小血管炎，通常为白细胞破碎性血管炎（leukocytoclastic vasculitis, LCV）。即如做组织学检查，则可以看到：中性粒细胞浸润皮肤小血管，中性粒细胞在脱粒后死亡并破裂（该过程称为白细胞破碎），释放核碎片（也称为核尘）的现象。实际上，如果对 CSVV 做组织免疫学检测，则可以发现多个免疫复合物沉积，比如 IgG、补体等，而通常看不到 IgA 或者很少量的 IgA 沉积。这点跟 IgA 血管炎截然不同。它是 IgA 沉积占主导地位。不过，由于皮肤血管炎组织病理有随着时间而变化的特征，因此必须选择 24 小时内新发皮疹的真皮小血管做活检，否则很容易漏诊 IgA 在血管内的沉积。这就有可能把 IgA 血管炎误诊为 CSVV。CSVV 有其独特的临床特征，且跟 IgA 血管炎颇为不同。熟悉 CSVV，能跟 IgA 血管炎鉴别，这将大大减少误诊漏诊，减少很多不必要或者说错误的诊疗行为。未完待续，后续详细讨论 CSVV、以及如何与 IgA 血管炎鉴别。1.《现代临床血液病学》，主编：林果为、欧阳仁荣等3.Höchsmann B, Murakami Y, Osato M, et al. Complement and inflammasome overactivation mediates paroxysmal nocturnal hemoglobinuria with autoinflammation. J Clin Invest 2019; 129:5123.
