胃管是经由鼻孔或口腔插入，通过咽部、食管到达胃内，常用于持续胃肠减压、鼻饲等。
留置胃管是一种常用的护理技术操作，置入胃管多为床旁徒手插管，通常情况下，胃管置入相对较为容易，但不乏有疑难情况，这次这个患儿就让责任护士体验了一回。
案例回顾
患儿，男，5 岁，因「发热，拒食两天」入院，患儿于入院前 2 天无明显诱因出现发热，最高体温 38.5℃，1 天前出现呕吐、拒食，呕吐物为胃内容物，非喷射性，发病来，神志清，精神差，食欲差，睡眠一般，大小便不详。
体温 36.8℃，脉搏 118 次/分，呼吸 25 次/分，体重 10 kg，身长 93 cm，头围 47 cm 腹围 48 cm 发育迟滞，营养不良，精神欠佳，安静，神志清晰，面色苍白，无脱水貌，自主体位，配合查体。
入院诊断：1. 发热 2. 胃肠功能紊乱 3. 大脑性瘫痪 ［脑瘫］ 4. 脐疝
患儿入院后因腹胀明显，责任护士遵医嘱为患儿行胃肠减压，准备用物，测量插入长度，置入过程顺利，至预定长度后，检查发现胃管滞留在口腔，拔出胃管，让患儿休息后再次插入，结果同样盘在口腔中。
两次失利后，责任护士喊来同事协助，同事从另一侧鼻孔置入，结果还是盘在口腔内，再尝试一次，仍不成功。两人讨论后，决定边插入胃管，边让患儿喝水，让胃管随着患儿的吞咽动作下行，结果还是盘在口腔中。
于是，她们请另一个同事小张帮忙，小张一次就留置成功了。大家一样的操作，为什么结果不同，于是，两人向小张请教。
小张告诉她们，如果说诀窍，自己也没有什么特别之处，唯一不同的是自己在插管过程中，在胃管置入鼻腔 5 cm 后变直插法为旋转法，动作连贯，均匀，一点点向前推进，预计胃管通过咽喉部时，在患儿哭的瞬间将力量向后向下作用。
案例分析
首先，我们来回顾下食管的结构，大家都知道食管有 3 个生理性狭窄，胃管在经过这些狭窄处时容易遇到阻力。
食管入口的肌群是横纹肌，这些肌群由迷走神经支配，接受中枢指令，食管入口处平时处于紧张收缩状态，吞咽时，环咽肌短暂开放。
另外，儿童胃管材质相对细软，导致通过狭窄处有阻力而发生变形，往前推进受阻。而小张的旋转推送方法可改变胃管尖端的角度和作用力，使胃管尖端顺利通过狭窄处，在操作时，旋转速度越快作用力越大。
胃管旋转时与黏膜接触产生的摩擦力为滚动摩擦力，直接推送时产生的摩擦力为滑动摩擦力，相同压力作用下滚动摩擦力比滑动摩擦力小，当以同样的力度推送胃管时，产生的机械性摩擦和刺激相对减少，患儿的不适感减小，抵抗力减小，利于快速通过。
其次，头稍后仰 15°～30°这个体位，可使进入鼻腔内的胃管与咽上壁贴紧，增大咽喉部空间，最后，胃管到达咽喉部时，将患儿头部抬起使下颌靠近胸骨柄，增大了咽喉部通道的弧度，便于胃管通过会厌部。
前面两名护士在插管时，没有将患儿安置于正确体位，当胃管通过咽喉部时，患儿因痛苦而挣扎哭闹，导致阻力增大，胃管不能向前进而反折回来，是导致胃管盘在口腔内的原因。
图源：作者提供
如何避免
胃管盘在口腔内
1、选择合适材质：硅胶胃管前端较硬，长度合适，刻度明显，易于掌握插入深度，从而避免胃管盘曲。
2、确保患者配合：对于清醒患者，应指导其做吞咽动作，顺势将胃管向前推进。对于昏迷患者，应将头部托起，使下颌靠近胸骨柄，缓慢插入胃管。
3、清理呼吸道分泌物：插管前应彻底清理患者的呼吸道分泌物，以避免分泌物影响胃管的插入。
4、规范患者体位：清醒患者应采取半坐位或坐位，无法坐起者取右侧卧位，昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰，以利于胃管插入。
5、使用带导丝的胃管：对于难以置管的患者，可以使用带导丝的胃管，借助导丝支撑胃管植入，以减少盘曲的可能性。
6、避免气管插管或套管的干扰：气管插管或套管的气囊位置不当可能导致食管受压迫，增加胃管置入的难度。因此，应确保气管插管或套管的气囊位置合适，避免对食管产生压迫。
除了以上几点，护士的操作技巧同样重要，以下几点可在大家在今后操作时仔细揣摩：
技巧 1：配合哭声插管，患儿在置入过程中，多因不舒适而哭闹，可利用患儿哭的瞬间，迅速将胃管插入咽喉部，哭声过后屏气时将胃管向下插入。
技巧 2：插管到咽喉时，可让协助者将蘸糖水的棉签放入患儿口腔，使其产生吞咽动作，便于胃管下行。
技巧 3：将患儿头自然后仰，等胃管通过咽喉部时抬高鼻胃管，使其贴近上颚，减少胃管在咽喉壁的阻力。
技巧 4：胃管插入会厌部 15 cm 时，要托起头部，加大咽部通道的弧度，将胃管前端在咽喉部试插寻找食道开口，当出现落空感后向前继续推送胃管。
留置胃管常用，但困难插管也时有发生。当我们在插管时遇到困难时，不可简单粗暴，多次反复插入，而应先停下来，分析原因，必要时借助超声及多学科团队，提高患者舒适度及安全感。
