2024 年 12 月 1 日是第 37 个「世界艾滋病日」，我国宣传主题为「社会共治，终结艾滋，共享健康」。人类抗击艾滋病已从「活下去」迈步到「活得好」，抗病毒治疗显著延长感染者寿命的同时[1]，心血管疾病等「共病」正成为影响患者生活质量和寿命的新挑战，同时增加了临床管理难度。
「HIV 个案管理模式」在此背景下展现了重要价值：通过专业人士全程追踪感染者，覆盖检测建档、治疗指导、心理调适等环节，为患者提供持续性服务。
深圳国家感染性疾病临床医学研究中心主任、深圳市第三人民医院院长卢洪洲指出，艾滋病治疗理念需与时俱进，应对长期治疗和心血管共病的管理挑战，需加强个性化关怀和治疗追踪。HIV 个案管理模式可减轻临床管理压力，通过定期随访掌握病情波动，及时识别风险，助力患者回归健康生活。
深圳国家感染性疾病临床医学研究中心主任、深圳市第三人民医院院长卢洪洲
HIV 感染管理的「心」难题
HIV 感染者的健康隐患与非艾滋病定义性疾病（NAD）的发生风险逐步上升密切相关。「十年前，HIV 治疗的主要目标是抑制病毒载量，延长感染者生命。」北京协和医院感染内科副主任护师，艾滋病专科护士宋晓璟回忆道，「而如今，长期治疗的感染者心血管等共病问题更加显著，如高血压、糖尿病，冠心病等等。在临床工作中，我们观察到最常发生的现象包括血脂异常与超重肥胖。」
北京协和医院感染内科副主任护师，艾滋病专科护士宋晓璟
相关的科学研究数据显示：动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）成为主要的 NAD，且是非 AIDS 相关死亡的首要原因[2-3]，而以低密度脂蛋白（LDL-C）升高为主要原因的血脂异常和肥胖又是导致 ASCVD 的重要因素[4]。
卢洪洲指出以心血管疾病为代表的共病问题带来了两大挑战：一是应对治疗的复杂性，二是提升感染者治疗的依从性。对此需要多方合力应对。
「临床需要选择有效的、对血脂管理友好的治疗方案，去年我们也发布了《人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征患者血脂综合管理中国专家共识》，为科学的血脂管理提供了清晰指导；另外，临床也需要个案管理团队的辅助，定期追踪随访相关指标波动，传递疾病管理知识，协助感染者培养积极的共病防范意识。」卢洪洲强调道。
作为「中枢」的个案管理师
面对复杂的共病问题，许多医院都探索出行之有效的个案管理模式，个案管理师在其中承担着「中枢」角色。
「我们就像是感染者和临床医生中间的桥梁。」宋晓璟解释道：「在发现潜在的心血管风险迹象后，我们会及时向主治医生反馈，并协助制定监测计划和干预方案。」
以血脂管理为例，个案管理师会综合筛查感染者的健康状况，包括年龄、性别、吸烟史、用药史、遗传家族史以及血糖、血脂、血压等指标，评估其心血管风险，划分为低危、中危、高危和极高危等层级。在此基础上，协调感染、内分泌、心内等多学科的建议，制定个性化的干预措施和随访计划。
如何提升感染者的配合度和治疗依从性？深圳市第三人民医院感染性疾病照护融合创新研究中心护士长刘晓宁的答案是「知信行」的统一。首先，通过健康宣教帮助感染者理解血脂、肥胖与心血管疾病之间的关系；其次通过将心血管风险数据可视化来提高他们的关注度。「我会告诉他们，超过七成的感染者存在血脂异常的风险，且发生心梗、脑梗的概率是普通人群的两倍，这些直观的数据往往更具说服力。」
深圳市第三人民医院感染性疾病照护融合创新研究中心护士长刘晓宁
最后，根据不同的风险层级，为感染者制定个性化的治疗和随访计划，并进行定期反馈和记录。「例如，一些高血脂的感染者在 3 个月的干预周期后复查发现，低密度脂蛋白控制在 3.0 mmol/L 红线以下，BMI 也趋向正常区间，这些真实的变化能够显著增强他们的自我管理信心和动力。」刘晓宁说道。
个案管理模式发展有待标准化与规范化引导
个案管理在我国 HIV 治疗领域的运用历史并不长，2013 年才在北京等 5 地区进行试点[5]。2020 年，中国性病艾滋病防治协会成立艾滋病护理与个案管理专业委员会，推动了这一模式的实践。但推广过程，并不容易。
「在全国范围内推广个案管理模式的过程中，确实面临一些阻力。」首都医科大学附属北京地坛医院 WHO 合作中心办公室主任、「红丝带之家」秘书长韩晶表示：「比较大的挑战在于基层艾滋病专科医院的综合诊疗能力往往有限，医护对脂代谢异常等共病的关注还不够高，导致感染者缺乏及时干预，更易出现心血管损害甚至严重不良事件。」
首都医科大学附属北京地坛医院 WHO 合作中心办公室主任、「红丝带之家」秘书长韩晶
不仅是外部的临床诊疗需求，个案管理师群体也对于提升自身职业素养和专业能力抱有期待。「我们此前在一项针对个案管理师的内部调研就显示，有超一半的受访者认为他们需要进一步整合和规范化的专业培训。」韩晶分享道。
另一方面，HIV 个管师的队伍有待进一步扩充。「以深圳三院为例，目前在治患者超过 20,000 人，相比之下，数十人规模的医护团队管理压力十分大。」卢洪洲指出。
参与访谈的各领域专家均强调，HIV 个案管理模式的成熟不仅需要克服技术上的难点，更要协调不同学科、地区和组织之间的理念与意识，一份权威科学，得到广泛认同的共识的指导是实现规范化的前置条件。
「未来，AI、大数据等技术在 HIV 个案管理中的应用也是研究方向，有望帮助个管师高效、科学地管理。」卢洪洲说：「我们期待个案管理队伍不断壮大成熟，在标准化、规范化的发展轨道上继续迈进。同时，专科医院也应做好医防融合，与疾控、NGO 以及社区力量紧密协作，社会共治，争取早日实现消除艾滋的目标。」
内容审核：杨娜
项目审核：徐靖杨
题图来源：图虫创意
参考文献
