【醉智汇】高危气道患者如何安全度过围手术期?王立伟教授借助实例进行深度剖析!

健康   2024-12-21 06:01   福建  




本次讲座将探讨VV-ECMO在重度气管狭窄患者气道管理中的应用,通过具体病例分析,详细介绍气道评估、ECMO置管技术及术中管理策略,重点讲解麻醉方案及术后预后的关键要点,旨在提升临床对高危气道患者的管理水平与安全保障能力。



01

病例介绍




病例信息




【基本信息】

女,40岁,身高:160cm,体重:55kg,BMI:21.48 kg/m2

【主诉】
左腋窝滑膜肉瘤术后8年,呼吸困难半月。
【既往史】
高血压病5年,药物控制良好;否认糖尿病、冠心病病史;否认脑血管病史;否认食物及药物过敏史;有左腋窝滑膜肉瘤切除手术史;有放化疗史。
【体格检查】
患者呈强迫左侧卧位;憋喘、呼吸闲难;左肺无呼吸音,右肺呼吸音听诊正常。
【气道肿瘤情况】
患者肿瘤侵犯远端主气道;患者肿瘤侵犯隆突;患者肿瘤完全阻塞左主支气管;患者取左侧卧位时,肿瘤由于重力因素才能与远端主气道右侧内壁形成狭窄的缝隙,通过右肺氧合维持生命。
【术前诊断】
气道肿瘤
【拟施手术】
气道肿瘤切除术
【风险评估】
①困难气道。
②强迫体位,不能从事任何活动。
③ASA分级:IV级。




麻醉方案




【患者进入手术室后】
侧卧位鼻导管吸氧;建立心电监护,动脉血气基本正常;右美托咪啶 0.5ug/kg 静脉泵注。
【ECMO置入技术】
局麻下,采用超声引导经皮穿刺技术,左股静脉置入20F静脉引流管,右颈内静脉置入16F静脉回血管。
【ECMO建立以后,给予麻醉诱导】
力月西、依托咪酯、顺式阿曲库铵、舒芬太尼。
【患者取平卧位,给予麻醉维持】
丙泊酚:4-6mg/kg/h;瑞芬太尼:0.15-0.25 ug/kg/min;间断追加肌松;BIS值:45-55。

【手术过程】

领导指挥

ECMO置管

手术切除




预后评价




①手术时间:60min
②术后插入7.0#气管导管
③术后1h:评估后撤除ECMO
④撤除ECMO后患者转入ICU
⑤术后3小时:拔除气管导管
⑥术后6小时:转入普通病房
⑦术后4天,安全出院


02

主要知识点阐述


【如何全面评估气道】

气道评估方法:①面部及下颌特征的测量评估;②解剖标志的测量评估;③超声、可视喉镜、纤支镜成像;④3D打印、床旁内窥镜检查。⑤影像学检查也应成为气道评估的工具之一。

【是否可以清醒插管】

1.气道狭窄病因通常为前纵膈肿瘤(如胸腺瘤、胸腺囊肿、甲状腺肿瘤和淋巴瘤等)压迫或气道内肿瘤。

2.明确手术是诊断性质还是治疗性质:

①如果为诊断性质,建议CT或超声引导下,局麻穿刺活检。

②如果为治疗性质且前纵膈肿瘤为囊液性,建议CT或超声引导下,局麻抽取囊液,待压迫症状减轻再行常规手术治疗。

③如果为治疗性质且前纵膈肿瘤为实性结节,或气道内肿瘤占位,评估清醒插管的可行性。

3.如果气道内肿瘤体积较大,或者远端气管、支气管或者两侧主支气管被侵犯,可能清醒插管无法使气管导管通过梗阻部位,且暴力易造成出血。在这种情况下,最终的管理方案是进行体外循环(CPB)。

【ECMO应用的时机】

1.因术前评估不到位而行的ECPR是否对患者有害;

2.对于气道高危患者,应首先评估清醒插管的可行性;

3.对于无法清醒插管的高危患者,麻醉诱导前行ECMO比ECMO备在床旁有较大优势。

【无肝素ECMO】


03
讨论及学习



吴镜湘 | 教授
上海交通大学医学院附属胸科医院

ECMO在气道手术管理方面对安全性起到了显著的保障作用。一般情况下,有严重呼吸困难,出现端坐呼吸、气道直径小于5毫米(成人)、气管面积小于50%(儿童)、肺动脉栓塞、流出道梗阻、上腔静脉综合征或血流动力学不稳定的患者可使用ECMO支持。

对于在麻醉诱导阶段无法躺平、无法快速进行气管插管或快速建立气道的患者,ECMO无疑增强了患者的安全性。同时,也需注意ECMO在特殊病例中的相关风险,如颈部或气道内狭窄、支架植入,颈部有较明确炎症,涉及到颈内、颈静脉等情况时,插管时需注意安全,可考虑使用超声波引导。

一般对于气道患者,首选VV-ECMO提高氧合的方式,若血流动力学不稳定,可以选用VA-ECMO。气道的高风险患者在进行围术期管理和麻醉诱导时尤其要全面规划。本次讲座不仅提醒各位进行气道管理时需要注意的各方面问题,也让大家更全面的了解应如何做好高风险患者的麻醉管理和规划。

针对如何预防气管插管或切开后气管狭窄问题,气管切开后的气道狭窄大多与瘢痕挛缩有关。对于此类患者,需分清狭窄的部位、长度以及可扩张性,其中大多数的可扩张性相对较差。

若狭窄部位位于气道上段,可在狭窄下段控制远端气道进行气管切开;若位于气管中段,患者能够平卧与正常通气,可以采用导管并在外科切除狭窄部位后控制远端气道;若取决于内科治疗,可进行扩张或放置支架,采取不同的策略结合气道管理方式对患者的氧合加以支撑;对于不一定能够快速建立气道或有创气道的患者,可建立ECMO作为氧合支撑。



王立伟 | 教授

徐州市中心医院

徐州市中心医院于2012年开展ECMO,逐步形成了以麻醉科为主导,其他科室共同参与的模式,目前麻醉科承担了术前评估、经皮穿刺操作(自2015年起)、ECMO上机与撤机、术后随访、围术期管理等工作。


在查阅最新文献报道后,医院于三年前转向无肝素ECMO。无肝素ECMO无需更换膜肺且不形成血栓主要基于三个因素:第一,高流量;第二,使用抗凝涂层的管路;第三,定期监测凝血指标。当管路出现疑似血栓或不明原因流量下降时,应高度怀疑血栓,考虑更换膜肺。


采用无肝素ECMO的原因首先因为气道肿瘤患者的手术时间相对较短,短时间内不易形成血栓,其次因为使用肝素有延长手术时间的可能,也有几率增加患者出血及术后出血发生的风险。



龚俊松 | 教授

中国医学科学院阜外医院

ECMO团队的建设至关重要,徐州市中心医院的探索值得各位借鉴与学习。一般而言,实施ECMO,尤其在心血管病手术中,评估处于第一位。

对于实施ECMO的患者,术前应利用超声及时进行细致评估;撤机时积极进行评估,包括心功能、瓣膜功能等。此外,可使用超声进行穿刺、建立ECMO导管置入式引导、监测并发症和评估血流动力学等。

针对实施ECMO期间可能出现的并发症问题,出血和栓塞相关的并发症是相对而言最常见的并发症,感染、肾功能障碍及损伤、溶血、神经系统出血(特别是脑部出血)也是较为常见的并发症。除与患者相关并发症外,还存在与设备相关的并发症,包括氧化器故障、插管损伤等。在转机过程中要时刻进行关注,防止空气栓塞出现。

中国医学科学院阜外医院主要基于血流动力学指标、血管活性药物应用指标、血气分析指标、内环境指标以及心功能指标等指标决定是否使用ECMO。若满足指标,则及时与外科和体外循环科启动ECMO。

对于漂浮导管的应用,中国医学科学院阜外医院并不做硬性的要求,由各位主麻医生决定。在食道超声的加持下,漂浮导管的应用有所减少,但中国医学科学院阜外医院漂浮导管的应用仍在50%以上。



郭金宝 | 教授

重庆医科大学附属第一医院

作为外科医生,深知手术的顺利实施离不开麻醉科的保驾护航,一个安全可靠的麻醉方式对手术的成功起到决定性作用。


对于气管狭窄伴呼吸困难或内科介入效果较差的患者,如高频通气后复发、病变较长、良性肿瘤堵塞气道严重或恶性肿瘤等,都可以采用气管切除。体外循环或ECMO等方式可为手术提供更便捷安全的条件。





04
总结



何开华 | 教授
重庆医科大学附属第一医院

超声技术是每位麻醉医生必须掌握的技术。通过此次病例,大家学习了很多新东西,也提醒未来各位同道们知识要全面,要掌握对危重病人救治的手段方法以及术中的监测手段。


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下期预告


《醉智汇》栏目第114期将于2025年01月07日19:00进行直播,主题为《病例分享:全麻苏醒期交感风暴》。

中南大学湘雅医院麻醉科 王锷 教授担任授课嘉宾,重庆医科大学附属第一医院麻醉科 闵苏 教授担任主持嘉宾,重庆医科大学附属第一医院重症医学科 徐昉 教授、重庆大学附属三峡医院麻醉科 余云明 教授、复旦大学附属中山医院麻醉科 葛圣金 教授担任讨论嘉宾,欢迎广大同道前来听课!


编辑:姜雯乐

审校:陈小星

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