病例介绍
病例信息
女,40岁,身高:160cm,体重:55kg,BMI:21.48 kg/m2
麻醉方案
领导指挥
ECMO置管
手术切除
预后评价
主要知识点阐述
【如何全面评估气道】
气道评估方法:①面部及下颌特征的测量评估;②解剖标志的测量评估;③超声、可视喉镜、纤支镜成像;④3D打印、床旁内窥镜检查。⑤影像学检查也应成为气道评估的工具之一。
【是否可以清醒插管】
1.气道狭窄病因通常为前纵膈肿瘤(如胸腺瘤、胸腺囊肿、甲状腺肿瘤和淋巴瘤等)压迫或气道内肿瘤。
2.明确手术是诊断性质还是治疗性质:
①如果为诊断性质,建议CT或超声引导下,局麻穿刺活检。
②如果为治疗性质且前纵膈肿瘤为囊液性,建议CT或超声引导下,局麻抽取囊液,待压迫症状减轻再行常规手术治疗。
③如果为治疗性质且前纵膈肿瘤为实性结节,或气道内肿瘤占位,评估清醒插管的可行性。
3.如果气道内肿瘤体积较大,或者远端气管、支气管或者两侧主支气管被侵犯,可能清醒插管无法使气管导管通过梗阻部位,且暴力易造成出血。在这种情况下,最终的管理方案是进行体外循环(CPB)。
【ECMO应用的时机】
1.因术前评估不到位而行的ECPR是否对患者有害;
2.对于气道高危患者,应首先评估清醒插管的可行性;
3.对于无法清醒插管的高危患者,麻醉诱导前行ECMO比ECMO备在床旁有较大优势。
【无肝素ECMO】
王立伟 | 教授
徐州市中心医院于2012年开展ECMO,逐步形成了以麻醉科为主导,其他科室共同参与的模式,目前麻醉科承担了术前评估、经皮穿刺操作(自2015年起)、ECMO上机与撤机、术后随访、围术期管理等工作。
在查阅最新文献报道后,医院于三年前转向无肝素ECMO。无肝素ECMO无需更换膜肺且不形成血栓主要基于三个因素:第一,高流量;第二,使用抗凝涂层的管路;第三,定期监测凝血指标。当管路出现疑似血栓或不明原因流量下降时,应高度怀疑血栓,考虑更换膜肺。
采用无肝素ECMO的原因首先因为气道肿瘤患者的手术时间相对较短,短时间内不易形成血栓,其次因为使用肝素有延长手术时间的可能,也有几率增加患者出血及术后出血发生的风险。
龚俊松 | 教授
郭金宝 | 教授
作为外科医生,深知手术的顺利实施离不开麻醉科的保驾护航,一个安全可靠的麻醉方式对手术的成功起到决定性作用。
对于气管狭窄伴呼吸困难或内科介入效果较差的患者,如高频通气后复发、病变较长、良性肿瘤堵塞气道严重或恶性肿瘤等,都可以采用气管切除。体外循环或ECMO等方式可为手术提供更便捷安全的条件。
超声技术是每位麻醉医生必须掌握的技术。通过此次病例,大家学习了很多新东西,也提醒未来各位同道们知识要全面,要掌握对危重病人救治的手段方法以及术中的监测手段。
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下期预告
《醉智汇》栏目第114期将于2025年01月07日19:00进行直播,主题为《病例分享:全麻苏醒期交感风暴》。
中南大学湘雅医院麻醉科 王锷 教授担任授课嘉宾,重庆医科大学附属第一医院麻醉科 闵苏 教授担任主持嘉宾,重庆医科大学附属第一医院重症医学科 徐昉 教授、重庆大学附属三峡医院麻醉科 余云明 教授、复旦大学附属中山医院麻醉科 葛圣金 教授担任讨论嘉宾,欢迎广大同道前来听课!
编辑:姜雯乐
审校:陈小星