【华西之声】华西麻醉科大刊文献学习（第7期）

外伤患者的严重出血仍然是一个临床挑战。尽管使用氨甲环酸（TXA）、减少液体扩容、高比例血液制品输注和及时外科止血等措施已在一定程度上改善了部分患者的预后，但由于外伤引起的凝血功能障碍，外伤及出血患者的死亡率依然较高。当前，固定比例血制品输注、粘弹性测试（VET）指导下的血制品输注以及这两种方法的混合应用，为创伤医学领域提供了管理的证据基础。然而，没有一种策略被证明明显优于另一种。

这三种策略的共同目标是尽早输注凝血因子。观察性研究表明，早期使用4因子凝血因子复合物（4F-PCC；包括人类凝血因子II、VII、IX和X，以及蛋白质S和C）以增强凝血生成，能够减少血液制品的消耗，但由于潜在增加血栓栓塞事件的风险，这一策略仍然存在争议。最近的观察性研究显示，将4F-PCC与新鲜冰冻血浆（FFP）联合使用，不仅能够减少血制品的消耗，还能降低死亡率，且未增加血栓栓塞事件的发生。然而，缺乏高质量的随机临床试验数据，因此有必要进行进一步的研究来评估系统性4F-PCC给药在外伤患者中的疗效和安全性。因此，本研究设计了一项多中心临床试验，旨在验证系统性4F-PCC给药结合比例血制品输注方案是否优于单独比例输注，在减少大量输血风险患者24小时内总血制品消耗方面具有更好的效果。

研究方法

这项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的优效性试验在法国的12家一级学术创伤中心进行。试验招募从2017年12月29日持续到2021年8月4日。随访于2021年8月31日结束。纳入标准为所有≥18岁的成人创伤患者，直接从伤害现场送入参与研究的创伤等级最高（A级）中心的，且具有大量出血风险的患者。排除标准包括随机化前发生创伤性心脏骤停的患者、预计在入院后1小时内死亡的重度损伤患者、从其他医疗机构转院的患者、伤前接受抗凝治疗的患者、已知妊娠者、已知对4F-PCC或其辅料过敏的患者等。随机化在入院后1小时内完成。随机化按研究中心进行分层，并由独立的统计学家生成随机分配序列。每个研究中心的药房接收一组密封信封，以确保分配隐藏。每个研究中心的护士根据预先确定的随机顺序选择信封，并根据信封指示准备4F-PCC或安慰剂。使用双盲设计，参与者和医护人员均不知晓患者所处的治疗组，确保试验的客观性和减少偏差。

4F-PCC的剂量为每千克体重25单位（即1ml/kg），对照组则使用等量的0.9%生理盐水。两种治疗均存储在专门的封闭冰箱中，并由未参与患者治疗的护士在120毫升/小时的速度下通过注射泵给药，尽快完成治疗。所有患者在入院后根据创伤性出血管理指南进行治疗，包括限制液体扩容，按照1:1至2:1的比例输注红细胞和新鲜冰冻血浆。创伤后3小时内，所有患者都应接受氨甲环酸（TXA）静脉注射，初始剂量为1克，随后8小时内继续输注1克。尽早识别并处理出血源，必要时在纤维蛋白原浓度低于1.5克/升时给予纤维蛋白原浓缩物，并维持血小板浓度≥50×10^9/L。

主要结局为入院后24小时内总血制品消耗量。次要结局包括：各类血液成分的消耗量、PTr的校正情况、24小时和28天死亡率、无重症监护病房（ICU）天数、无呼吸机支持天数、血栓栓塞事件的发生率等。

实验结果

在12个参与中心中，有4313名达到最高级别创伤激活的患者，根据纳入排除标准，其中350名符合纳入标准，327名患者被随机分配，3例患者存在知情同意问题，最终324名患者完成试验并纳入分析（160名在安慰剂组，164名在4F-PPC组）。

两组的基线情况基本一致，在324名随机患者中，233人（73%）为男性，年龄的中位数（IQR）为39（26.5-56）岁，创伤严重度评分的中位数（IQR）为36（26-50），有179名患者（59%）在院前收缩压低于90mmHg，乳酸浓度的中位数（IQR）入院时为4.6（2.8-7.4）mmol/L（表1）

表1 两组的基线特征（部分）

在4F-PCC组，24小时总血制品消耗（主要结局指标）中位数和IQR为12 [5-19]U，在安慰剂组中,24小时总血制品消耗中位数和IQR为11 [6-19] U，绝对差异为0.2 [95% CI，−2.99 — 3.33]U;P = 0.72，两组在24小时总血制品消耗中位数和IQR在临床或统计学上没有显著的差异。同时，个体制品消耗如红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板（次要结局指标）在两组之间也没有显著差异。（图2A）。4F-PCC组的PTr校正时间的差异无统计学意义(混合效应线性回归模型P =0.14)(图2B)。次要结局组间无差异(表2)。

图2.治疗组输血相关的结局

表2.主要结局及次要结局

4F-PCC组与安慰剂组相比，至少发生1次血栓栓塞事件的患者数量更多(56例[35%]vs 37例[24%];绝对差异为11% [95% CI, 1%-21%];相对危险度，1.48 [95% CI, 1.04-2.10];P = 0.03)(表3)。

表3.血栓栓塞事件

结果解读

在这项随机、双盲、安慰剂对照的优效性试验中，研究探讨了在大量输血风险创伤患者中联合使用4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）和比例输血策略的疗效和安全性。结果显示，与单独比例输血相比，4F-PCC的使用并未减少24小时输血总量，也未改善任何次要结局。此外，4F-PCC组的血栓事件发生率显著更高。

先前的生理、观察性及干预性证据表明，4F-PCC通过增加凝血因子浓度和凝血酶生成可能带来益处。本研究的设计基于通过生成凝血酶来减少大量输血的需求。然而，创伤诱导性凝血是一个复杂的凝血过程，涉及血管壁、血小板、凝血因子和纤溶因子的相互作用。在组织损伤和休克反应中，促凝血因子的水平会下降。在其他消耗性凝血病中，凝血的天然抑制因子（如抗凝血酶）水平也会下降。这种变化形成了一种新的凝血平衡，这可能解释了即使创伤后患者的凝血时间比（PTr）超过1.5，仍然具有凝血酶生成能力现象。本研究结果支持这一观察，表明即使在有大量输血风险的患者中，4F-PCC也未表现出额外的止血益处。

尽管先前研究提示血栓风险较低（观察性研究约为5%，实验组为8%，对照组为18%），但本研究发现4F-PCC组的相对血栓风险增加了1.48倍。这进一步提升了对4F-PCC安全性的担忧。事后分析显示，在存在凝血病的患者中，血栓风险可能更高，这或许是由于提供了额外的促凝底物，增强了凝血酶的生成能力。

优势和局限性

本研究是一项多中心、双盲、随机对照的临床试验，这种设计能够最大限度地减少偏倚，提供可靠的证据支持。此外，本研究包括了具有不同创伤严重度的患者，并采用了符合临床实践的标准治疗方案，增强了研究结果在实际临床中的应用性和广泛性。同时，研究者对数据进行了人工录入和复核，确保了数据的准确性和完整性，并且对患者进行了长时间的随访，包括24小时内的主要终点和28天内的次要终点，确保了结局的全面评估。但本研究中4F-PCC的使用未通过VET进行指导，这可能导致部分患者出现凝血因子“过量”的风险。此外，本研究的主要终点是24小时内的输血量，这可能无法完全反映患者的长期生存和预后。减少输血量对于改善患者预后仍然是一个有意义的临床目标，但与生存率等长期结局的关联尚不明确。另外，研究的结果不适用于儿童创伤患者，因此对于这一特殊人群的应用尚需进一步验证，同时，研究中使用的4F-PCC与其他商业产品可能存在成分差异，因此无法将本研究的结果直接应用于其他类型的4F-PCC或不同临床环境。

研究意义

本研究通过多中心的随机对照临床试验，表明在创伤患者中系统性使用4F-PCC无显著止血效益，且血栓事件风险增加。基于现有证据，4F-PCC不宜作为常规干预措施。为未来创伤性凝血病的治疗策略优化提供了关键证据，同时提醒临床医师慎重评估凝血产品的潜在风险和获益。

主编简介

朱涛教授

四川大学华西医院麻醉手术中心主任

◆医学博士，主任医师，博士生导师

◆加拿大多伦多大学多伦多总医院和新加坡中央医院访问学者

◆现为四川大学华西医院麻醉手术中心主任，承担临床医学院五年制本科和八年制医学专业学生的麻醉和复苏、休克、麻醉药理等的教学；《中华医学》、《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》等的通讯编委，《麻醉设备学》副主编，麻醉学专科医师规范化培训教程《麻醉学基础》副主编

◆中国医师协会麻醉学分会常委

◆四川省医师协会麻醉学医师分会会长以及前任中华麻醉学会的青年会副主任委员

◆四川省第一批学术和技术带头人

◆承担国家重点研发计划项目1项（2018年-2022年，总经费2361万元），获得3项国家自然科学基金项目，以第一作者或通讯作者发表学术论文九十余篇。获得国家科技进步奖二等奖1项、四川省科技进步二等奖1项、成都市科技进步二等奖1项。

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

古麻今醉网

古麻今醉网是舒医汇旗下麻醉学科的专属学术平台。云集国内外知名麻醉学专家，及时将麻醉学科的新动向、新知识、新技术进行传播，呈现我们麻醉医生的美------“志存高远，佑护生命”。

最新文章

【“思享+Talk”获奖作品展】如何做一个快乐的麻醉医生？

文献速览（内部资料）第3期第2辑｜《国际麻醉学与复苏杂志》重磅推荐

【醉仁心胸】比较胸段硬膜外镇痛与静脉自控镇痛对胸腔镜手术患者术后慢性疼痛的影响：一项前瞻性随机对照研究

BJA︱徐州医科大学高灿/曹君利团队揭示未定带反应性星胶细胞调制GABA信号介导小鼠术后焦虑样行为的神经机制

宁静而无痛的呼吸，今日19:00天总重症第三十三期

浙江大学医学院附属第四医院麻醉科进修招生简章

睡眠障碍对心脏外科手术患者ICU住院时间的影响：基于MIMIC‑Ⅳ数据库的回顾性队列研究

持续静脉泵注利多卡因对脓毒症早期大鼠肾损伤的影响

鞘氨醇1‑磷酸肾脏保护作用的研究进展

外源性线粒体移植对急性肺损伤的治疗进展

血红素加氧酶‑1在脓毒症中的作用及机制的研究进展

【麻海新知】JAMA：成人创伤患者早期限制性与自由氧疗策略的对比（TRAUMOX2试验）

【话险危夷】妊娠期高血压疾病和围产期结局中的视神经鞘：一项队列研究

2min内快速起效，这款麻醉辅助药物如何为手术加上一把“安心锁”？

无锡市第九人民医院2025年麻醉医生招聘通知

“像量血压一样检查肺功能”，如何解读肺功能检查？

智汇八闽大地 | 智启梦想高校行活动在福建医科大学成功举办

【醉翁之艺】阿片类药物过量时使用纳洛酮拮抗呼吸抑制和预防心脏骤停的局限性

【爱儿小醉】瑞马唑仑对腹腔镜手术患儿苏醒期谵妄的影响：一项双盲随机试验

这一年，十余万麻醉医生的碎片化时间都在忙着做什么？

天总重症进修培训项目（血液净化）招生简章

Br J Anaesth＋Anesth Analg 系列报道姜虹/张磊/刘健慧教授团队围术期脑健康最新科研成果

【产麻新谭】艾司氯胺酮配伍罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛的量效关系研究

【华西之声】华西麻醉科大刊文献学习（第7期）

【醉智汇】高危气道患者如何安全度过围手术期？王立伟教授借助实例进行深度剖析！

上海交通大学医学院附属第九人民医院2025年麻醉医生招聘通知

今日19:00直播！合并肥厚型梗阻性心肌病老年患者行急诊小肠部分切除术的麻醉一例 |《醉翁之艺》第45期

Cell Reports︱王英伟教授/胡霁教授团队合作揭示氯胺酮诱导解离状态的神经机制

【智启梦想高校行】今日举办！群贤毕至，与福建医科大学共赴麻醉之约

【麻海新知】通过胃超声评估残留胃内容物与围术期使用司美格鲁肽之间的关系：一项前瞻性观察研究

【神麻人智】机器学习模型对临床医生术后并发症预测的影响：围术期ORACLE随机临床试验

12月27日-29日·上海 | 中国医药教育协会围术期医学专业委员会2024学术年会暨麻醉与围手术期医学峰会

明日19:00直播！合并肥厚型梗阻性心肌病老年患者行急诊小肠部分切除术的麻醉一例 |《醉翁之艺》第45期

上海中医药大学附属曙光医院2025年度麻醉医生招聘通知

【论肿道麻】STTT：饮食干预对人类疾病的影响：分子机制和治疗潜力

【中西合璧】针刺对慢性神经性疼痛的调节及其与脑功能特性的关系—针刺对神经性疼痛的影响

医学家黄宇光：点亮生命之光

年末倾情呈现 | 上海六院麻醉大讲堂2024年终庆典线上见面会

12月21日19:00直播！合并肥厚型梗阻性心肌病老年患者行急诊小肠部分切除术的麻醉一例 |《醉翁之艺》第45期

重磅！麻醉类医疗服务价格迎来新变革

中国医师协会第二届“渐入佳境”围术期麻醉方案优化大赛-全国总决赛成功举办！

【骨麻征途】甲氧氟烷联合局麻——GNB的优选？

【醉仁心胸】房颤消融术中运用高频喷射通气对全麻苏醒和安全性的影响：一项来自新英格兰地区医疗保健网的医院登记研究

什么是好医生？什么是大医生？韩启德院士有话说

医保局重磅出手，重塑“麻醉”价格新纪元，为手术患者安全筑起铜墙铁壁

奇怪的肌无力，背后是何作祟？今日19:00直播天总重症第三十二期

妊娠合并胎盘植入产妇行剖宫产围手术期麻醉多学科管理分析

《我国麻醉学科高质量发展论坛》第二次会议顺利召开

七氟醚暴露通过抑制终纹床核中的胞外信号调节激酶缓解幼年小鼠创伤后应激障碍

个体化呼气末正压对胸外科手术术后肺部并发症影响的Meta分析

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉