成人院内心肺复苏质量控制临床实践专家共识 (三)

健康   2025-01-29 16:00   山西  


除颤

除颤要点:

★    选择心底部和心尖部为电极板放置部位,使用导电胶使电极板与皮肤充分接触或使用粘贴式电极板

★    采用双向波 120~200 J( 或设备制造商推荐能量) 或 360 J 单向波进行除颤

★    除颤完成后立即恢复胸外按压

1    动作达标要点   

对于可除颤心律,尽快进行电除颤可以增加 ROSC(自主循环恢复)的几率。

2    除颤质量控制    

团队成员进行质量控制的要点包括: 电极板放置部位、与皮肤充分接触、尽量减少因除颤而造成的 CCF (胸外按压比例)减少 。在除颤前准备期间和除颤后,持续进行胸外心脏按压 。除颤后可通过监测生理性指标,来协助判断是否实现 ROSC(自主循环恢复)。

生理指标质量监测

   高质量心肺复苏不应完全以物理指标为目标,而应结合患者的个体化生理指标 。生理性指标有压力性指标、ETCO2(呼气末二氧化碳)和脉搏血氧饱和度波形 。监测压力性指标通常需要置入血管内导管,但复苏期间置管困难,且因置管过程可能影响CCF(胸外按压比例),多适用于心脏骤停之前已经进行压力监测的患者 。主要压力性生理指标包括 CPP(冠脉灌注压)、动脉舒张压 。建议争取 CPP(冠脉灌注压)>15~20 mm Hg,动脉舒张压>25 mm Hg,ETCO2 (呼气末二氧化碳)>20 mm Hg或更好的脉搏血氧饱和度波形。如 ETCO2 (呼气末二氧化碳浓)突然持续增加( 通常≥ 40 mm Hg) 常提示 ROSC(自主循环恢复)。在复苏期间争取更高的生理性指标并进行动态监测以改善复苏质量。




机械复苏装置

胸外按压机

与施救者按压相比较,胸外按压机避免因施救者疲劳导致的按压质量下降 。由于使用机械按压装置没有改善患者结局,并且安装和调试按压机可能会影响CCF(胸外按压比例),故是否使用按压机进行胸外按压仍存在争议。尽量减少安装仪器对CCF(胸外按压比例)的影响,需注意按压期间装置位移导致的按压部位偏离。

体外心肺复苏( ECPR)

对符合如下指征的患者,可考虑进行体外心肺复苏:

①年龄18~75周岁; 

②心脏骤停发生到开始高质量心肺复苏间隔不超过15min; 

③导致心脏骤停的病因可逆;

④心脏骤停患者作为器官捐献的供体或受体。

复苏药物应用

患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。 

    周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉 。 中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉 。如果静脉穿刺无法或者不能迅速完成,某些复苏药物可经髓内或气道通路给予 。其中髓内通路可给予所有复苏药物,而气道通路仅能给予脂溶性复苏药物,包括肾上腺素、利多卡因、血管加压素。

      肾上腺素是心肺复苏首选药物 。给药方法为1mg肾上腺素静脉推注,每3~5分钟重复1次 。推注后可再推注20mL 生理盐水以促进药物进入中心循环。但在复苏期间应注意给药间隔及剂量的控制。

      不推荐在复苏过程中常规使用碳酸氢钠纠正酸中毒,在明确酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量等情况下可酌情使用。

 复苏后管理

01

复 苏 后目 标 体 温 管 理 

(  targeted  temperature management,TTM)

对于昏迷( 即对语言指令缺乏有意义的反应) 的成年ROSC(自主循环恢复)患者应采用TTM,目标温度选定32~36℃ , 并至少维持 24h。复温避免以主动加温方式进行,即通过减少降温措施力度逐渐恢复体温 。快速复温可能引起血管舒张性低血压、低血糖、反跳性高热,抵消持续低温治疗的益处和神经保护效果,故需缓慢复温,可按0.5 ℃/h 进行复温,复温时间持续12h以上 。完成亚低温治疗后仍需 控 制 体 温,尽可 能 将 核 心 体 温 控 制 在37.5℃ 以下。

02

血流动力学目标

     对于实现 ROSC(自主循环恢复)的患者,可使用血管活性药物维持血流动力学稳定 。保持收缩压在 90mmHg 以上或者平均动脉在 65mmHg 以上,建议有条件的机构开展脑灌注压监测,以实时指导合适的血压目标值。

03

神经功能评估  

     复苏后脑损伤临床可表现为昏迷、癫痫、肌痉挛、不同程度的神经认知功能障碍以及脑死亡 。建议对 ROSC(自主循环恢复)的患者应尽快进行脑电图监测 。复苏后的癫痫持续状态治疗与其他病因引起的癫痫持续状态治疗方式相同 。神经功能评估需在亚低温后的72h进行 。没有进行TTM的患者, 需在心脏骤停发生的72h后进行。

01

复苏后通气管理 

     患者 ROSC后继续实施肺保护性通气 策略,以动脉氧合血红蛋白饱和度( SaO2 )>94%为目标,逐步滴定至最低吸氧浓度, 避免高氧加重缺血再灌注损伤。

 个人教育与团队培养

01

个人教育

个人对基础和高级生命支持技能 的掌握情况是完成心肺复苏的基础 。但对于不经常参与心肺复苏的人员,其所学习的心肺复苏技能将在6~12个月内退化。建议定期进行个人培训以提高心肺复苏质量。

02

团队培养

    在复苏过程中,除了复苏技术,团 队合作的熟练程度对复苏质量也有着重要影响。复苏后团队的回顾分析是提高团队复苏质量的有效手段 。应在完成复苏后立即进行回顾分析。团队复苏训练时建议设立领导角色、明确成员任务、学习优化沟通方式、练习互相行为监督,以提升团队心肺复苏质量。建议建立院内相关快速反应团队, 以提高医院整体复苏质量。

03

个体化因素  

      个体差异是影响心肺复苏质量的重要因素,包括患者因素和实施者因素 。理论上不同的体型需要采用不同的按压深度 。对于施救者而言,实施者力量不足,对于体形过大的患者难以达到足够的按压深度,需要更换实施者 。通常按压人员更换周期为 2 分钟,但有些实施者按压不到 2分钟就表现出体力下降,难以达到足够的深度,此时实施者可能没有明显的疲劳感,这需要使用反馈装置或其他组员监督才能发现,并需要及时更换实施者 。        对于身高较矮的实施者,建议将床降至最低并使用踏脚凳 。注意保持自身重心,避免对胸廓产生压迫 。对于明确窒息因素导致心脏骤停的患者, 进行胸外按压时需要积极开放气道,立即进行人工通气 。对于明确心源性因素导致心脏骤停的患者, 早期强调胸外按压的实施。

04

总结 

      随着技术的进步,在量化的基础上对心肺复苏行为和效果进行监测、评估和反馈,可以有效提高院内心肺复苏的质量,从而提高我国院内心肺复苏的预后。



资料来源:山东省公共卫生临床中心护理部 


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