镇痛镇静治疗是神经重症患者治疗的重要组成部分之一。通过实施镇痛镇静治疗，可以有效缓解患者的疼痛、焦虑、躁动症状，改善睡眠并诱导遗忘，减轻应激，降低氧耗，提高舒适性，改善人机失调。因此，选择合适的镇痛镇静药物至关重要。
对于神经重症患者而言，由于他们可能同时面临脑功能障碍和药物对神经功能的影响，使得临床情况变得更为复杂。因此，在为神经重症患者选择镇痛镇静药物时，应在避免对中枢神经系统造成附加损害的同时迅速消除药物作用。下面是19种常见镇痛镇静药物的临床作用分析和注意事项，以供大家参考。
01
吗啡（镇痛）
优点：具有镇咳作用，能降低气管插管反应，适用于哮喘及支气管痉挛患者，有欣快感。
缺点：呼吸抑制是其常见不良反应，镇痛效果个体差异大，有致幻作用，急性神经重症禁用，可能引发强直-阵挛发作。
注意事项：重度肝功能不全者禁用，肾清除机制严重改变的患者不建议使用。
02
芬太尼（镇痛）
优点：起效迅速且强效，单次应用作用时间短，镇咳、抗毒蕈碱、抗组胺、抗5-羟色胺、缓解哮喘及支气管痉挛效果强于吗啡。
缺点：具有致幻作用，偶发局灶性中枢异常兴奋，大剂量用药停药后易痛觉过敏，蛋白结合力受酸碱平衡影响。
注意事项：肝肾功能不全者谨慎用药，需监测芬太尼毒性症状，必要时减量。
03
瑞芬太尼（镇痛）
优点：起效迅速且强效，单次应用作用时间短，比芬太尼起效更快，适合快速滴定，在发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的急性肺损伤及脓毒血症患者ARDS中有益，苏醒更迅速。
缺点：大剂量用药停药后痛觉过敏，可致局部脑代谢亢进，可能引发强直-阵挛发作。此外，术后寒战发生率也可能因瑞芬太尼使用而增加，这些情况与术中低温无关。
注意事项：重度肝肾功能不全者对瑞芬太尼呼吸抑制更敏感，使用时应监测。
04
舒芬太尼（镇痛）
优点：起效迅速且强效，单次应用作用时间短，比芬太尼起效更快，适合快速滴定，镇痛镇静达标时间短。
缺点：偶发局灶性中枢异常兴奋，蛋白结合力受酸碱平衡影响，可能诱发危及生命的血清素综合征。
注意事项：肝肾功能不全者谨慎用药，注意监测。
05
氢吗啡酮（镇痛）
优点：起效时间比吗啡短，在肾功能不全者中耐受性优于吗啡。
缺点：安全性与吗啡类似，有致幻作用，急性神经重症禁用（可能引发强直-阵挛发作），可诱发肝酶升高。
注意事项：中度肝功能不全者初始剂量应减为1/2~1/4，并密切观察。中度肾功能不全者剂量减至1/2，重度肾功能不全者剂量减至1/4。
06
羟考酮（镇痛）
优点：用于术后镇痛，内脏痛镇痛效果好，不增加组胺释放，循环稳定，呼吸抑制低，胃肠道不良反应小，免疫抑制低。
缺点：镇痛镇静效能低于芬太尼。
注意事项：中/重度肝功能不全者禁用，重度肾功能不全者（肌酐清除率<10ml/min）禁用。
07
纳布啡（镇痛）
优点：用于术后镇痛和慢性疼痛，能预防吗啡鞘内注射引起的瘙痒症，抑制寒战，呼吸抑制作用有限。
缺点：镇痛、镇静作用有限。
注意事项：肝肾功能不全者谨慎用药，需减少剂量。
08
地佐辛（镇痛）
优点：起效比吗啡快，可作为围手术期疼痛的替代治疗，呼吸抑制弱于吗啡。
缺点：恶心发生率较高。
注意事项：肝肾功能不全者谨慎用药，低剂量给药。
09
布托啡诺（镇痛）
优点：药物滥用及成瘾现象较弱，肌内注射起效快，呼吸抑制作用弱。
缺点：仅供胃肠外使用，有困倦、出汗、恶心及中枢刺激症状，增加心肺负荷。
注意事项：肝肾功能不全者延长给药时间（初始剂量间隔6~8 h），随后个体化给药。
10
氯胺酮（镇痛）
优点：分布快、清除率高，一般不抑制心肺功能，对慢性疼痛患者有潜在神经保护功能，给药途径多样，易透过血脑屏障。
缺点：可能导致颅内压升高，诱发精神症状、认知记忆功能障碍，禁用于术后可能发生谵妄的患者；可诱发高血压、心动过速，禁用于心脏疾病、动脉瘤患者；可诱发药物性肝损伤（常见胆汁淤积型肝胆功能不全）。
注意事项：肝功能不全者（肝硬化等）可能作用时间延长，需减少剂量。
11
帕瑞昔布钠（镇痛）
优点：用于术后疼痛的短期治疗，可与阿片类镇痛药联用，能降低阿片类药物用量。
缺点：妊娠晚期禁用，与口服抗凝药物联用增加出血风险，可诱发胃肠道反应、超敏反应，可导致肝脏转氨酶升高，可诱发急性肾衰竭。
注意事项：肝肾功能不全者谨慎用药，并严密监测。
12
氟比洛芬酯（镇痛）
优点：用于术后中度疼痛，可与阿片类镇痛药联用辅助治疗中重度疼痛。
缺点：可诱发新发高血压或高血压加重，可诱发胃肠道反应，还可增加高血压、心血管疾病风险，有肝毒性、肾毒性。
注意事项：肝肾功能不全者慎用，重度肝肾功能不全者禁用。
13
布洛芬（镇痛）
优点：可与阿片类镇痛药联用辅助治疗中重度疼痛。
缺点：可诱发高血压及心血管不良事件，可诱发胃肠道反应，可诱发过敏反应，可引起阿司匹林敏感性哮喘恶化，有肝毒性、肾毒性（可能加速肾病患者肾功能障碍进展）。
注意事项：肝肾功能不全者使用时要监测肾功能，避免在晚期肾脏疾病患者中使用。
14
咪达唑仑（镇静）
优点：镇静效果良好，适用于长时间镇静，起效快，具有遗忘作用，血流动力学稳定。
缺点：苏醒延迟，有弱活性代谢产物，长期用药可能引起药物蓄积。
注意事项：药物消除在肝功能不全者中可能延长、在慢性肾功能不全者中消除较慢。
15
丙泊酚（镇静）
优点：镇静效果好，起效迅速，清醒快速。
缺点：可导致呼吸/循环抑制，无特异性拮抗剂，有注射痛，可能引发丙泊酚输注综合征，可致高三酰甘油血症。
注意事项：肝肾功能不全者谨慎给药，给药速度应减慢。
16
环泊酚（镇静）
优点：起效迅速，镇静效果与丙泊酚相当，效价是丙泊酚的4~5倍，治疗指数较丙泊酚高，安全窗更宽，注射痛发生率低。
缺点：有循环抑制（血流动力学影响与丙泊酚相当）。
注意事项：重度肝肾功能不全者无证据，建议慎用。
17
瑞马唑仑（镇静）
优点：起效迅速，代谢快，清除率高，能更快恢复神经精神功能。
缺点：镇静深度不确切，有循环抑制（血流动力学影响与丙泊酚相当），可出现头晕、头痛影响操作和驾驶等反应能力，可能导致过敏，粉剂配药浓度高易沉淀，BIS值偏高，不易监测镇静深度。
注意事项：重度肝功能不全者，建议减量使用。
18
巴比妥类药物（镇静）
优点：起效迅速，透过血脑屏障速度快。
缺点：遗忘作用弱于苯二氮䓬类药物，中度剂量依赖性，可导致呼吸/循环抑制，注射并发症（可能引发机体异常变态反应），卟啉病患者禁用。
注意事项：肝肾功能不全者禁用苯巴比妥；肝肾功能不全者慎用异戊巴比妥；重度肝肾功能不全者慎用硫喷妥钠，可发生免疫性溶血性贫血伴肾功能衰竭。
19
右美托咪定（镇静）
优点：同时具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和交感神经阻滞作用，镇静时能保持患者清醒，无明显呼吸抑制。
缺点：可致心动过缓，联用丙泊酚时低血压风险增加，起效慢于丙泊酚和咪达唑仑。
注意事项：肝肾功能不全者可能需要减少给药剂量。
[1]国家神经系统疾病医疗质量控制中心神经重症亚专业工作组，中国病理生理学会危重病医学专业委员会，《神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识》工作组,神经重症患者镇痛镇静治疗中国专家共识(2023)[J]，中华危重病急救医学，2023，35（09）：897-918.
转载自公众号 / 梧桐医学（wutongyixue1）《麻醉·眼界》
