韩国客机空难揭秘:项目风险管理的洞察与启示

文摘   2024-12-31 10:27   河北  
“明者防祸于未萌,智者图患于将来。” 

日前,韩国客机空难的噩耗震惊全球,惨烈的事故场景令人痛心疾首,也引发了全球各界对安全生产与风险管控的深刻反思。

本文作者通过广泛搜集内外网相关资料并深入剖析,旨在从这起悲剧中汲取沉痛教训,为项目管理领域的风险防控提供多维度的思考方向与深刻洞见,促使从业者在复杂多变的项目环境中时刻保持警醒,以更科学、严谨且具前瞻性的视角审视潜在风险,从而为项目的顺利推进与成功交付保驾护航。


祸起云霄:韩国客机空难惨象回溯


2024 年 12 月 29 日,济州航空 7C2216 号航班自泰国曼谷素万那普国际机场起飞后,于降落韩国务安国际机场之际遭遇了灭顶之灾。机龄 15 载的波音 737 - 800 客机在着陆瞬间,起落架没有正常放下,机身与跑道剧烈摩擦,瞬间火花四溅,随后失控坠毁并燃起熊熊大火。转瞬之间,机上 181 人不幸罹难,仅有 2 名乘务人员奇迹生还,这般惨状触目惊心,全球航空界也因此陷入了沉痛的反思浪潮之中。


经初步勘查,鸟群撞击被认定为引发起落架故障的直接原因。然而,随着调查的逐步深入,诸多潜藏的致命因素逐渐浮出水面。

飞机着陆前未按照标准操作流程执行空中放油程序,致使机身超重,着陆瞬间的冲击力远远超出了正常承载范围;

机场跑道周边竟然未及时部署消防车与急救车等关键应急救援力量,白白错失了救援的黄金时机;

机场的 EMAS 系统彼时正值施工检修阶段,无法发挥紧急制动缓冲的关键作用;

而跑道尽头那不符合国际民航组织严苛标准的盲降航向台,宛如一颗隐匿的定时炸弹,在飞机失控滑行时成为了加剧灾难程度的 “帮凶”,无情地将这场原本有可能控制的意外推向了万劫不复的深渊,使得此次旅程以悲剧收场,也为全球航空安全再次敲响了震耳欲聋的警钟。



风险交织:空难事故原因深度剖析


(一)安全检测不到位

飞鸟撞击致使飞机发动机等关键部件受损,尽管现代客机在防飞鸟技术方面已有一定发展,但此次撞击依然突破了防御体系,这充分暴露出机场在周边鸟群活动监测以及驱鸟措施执行上存在明显漏洞,未能有效地阻止鸟群进入跑道区域,反映出在应对自然环境风险方面的防范措施严重不足。

(二)机场管理疏漏

驱鸟工作缺失:

机场的驱鸟工作缺乏系统性与连贯性,未能构建起一套行之有效的鸟群监测与驱赶机制,致使鸟群能够轻易侵入跑道区域,这深刻体现了机场在日常基础安全管理环节的薄弱之处,表明其尚未形成严谨的风险防控意识以及完善的措施体系。

应急准备匮乏:

机场未将此次迫降视作紧急情况进行对待,未执行空中放油操作,跑道上也未预先安排消防车与救护车随时待命,应急操作流程存在严重失职行为,在事故发生后的黄金救援时间内无法迅速有效地开展救援工作,从而错失了挽救生命以及减轻事故后果的宝贵契机。

(三)飞行员操作失误

关键操作缺失:

飞行员在降落过程中竟然遗忘放下起落架(目前诸多专业人士推测起落架是人为原因未放下,即使鸟撞坏了一个,也有备用起落架可用),这直接导致飞机着陆时无法有效减速,同时也极有可能疏漏了放下襟翼和扰流板等关键飞行控制部件,进一步加剧了着陆的难度,凸显出其在应急操作流程中的重大失误,以及在高强度飞行任务下心理与操作稳定性的严重欠缺。

应急能力短板:

纵观整个降落过程,飞行员在面对突发状况时的应急处置能力显著不足,未能迅速且精准地判断飞机的状态并采取有效的补救措施,这反映出航空公司在飞行员应急培训方面可能存在明显缺陷,使得飞行员在关键时刻难以切实保障飞行安全。

(四)飞机设计瑕疵

波音 737 飞机存在设计缺陷,例如起落架等关键部件需要手动操作才能完成,而非采用自动化方式。这种设计在紧急状况下极大地增加了人为操作失误的风险,是飞机设计层面在风险考量上的严重疏漏,为飞行安全埋下了巨大的隐患。

(五)安全系统失效

机场的 EMAS(特性材料拦阻系统)在事故发生时正值施工检修阶段,无法正常投入运作,从而丧失了作为最后一道安全保障防线的关键作用,这揭示了机场在安全设施维护与管理方面存在严重漏洞,未能合理、妥善地安排施工检修时间,忽视了安全系统可能存在的风险。

(六)跑道尽头的水泥墙

机场跑道尽头修建的钢筋混凝土墙(盲降航向台)不符合国际民航组织关于跑道安全区内物体应易碎的规定。当飞机高速冲向该墙时发生了剧烈爆炸,导致机上乘客无一生还,这一设施从最初的设计建设到后续的安全评估与整改工作,都存在着严重的问题,充分反映出机场在跑道设施规划与安全管理上长期存在疏忽与失职的情况。

(七)缺乏应急准备和响应

从飞行员到机场管理人员,在此次事件中均未展现出应有的应急响应能力以及协同配合机制,整个应急处理过程混乱无序,这深刻反映出机场和航空公司在应急培训与演练方面严重匮乏,员工尚未形成清晰明确的应急处理流程认知以及团队协作意识。

(八)监管和培训不足

机场和航空公司在员工培训、安全监管等方面存在明显缺陷,导致员工在面对紧急情况时的处理能力严重不足,未能严格执行安全标准和操作流程,使得诸多安全隐患未能得到及时的发现与纠正。

(九)安全文化和意识缺失

此次事故充分暴露出韩国航空业在安全文化建设与监管机制方面的严重缺陷。整个行业未能将安全理念全面、深入地融入到日常运营的各个环节之中,监管部门在安全标准的执行与监督上未能严格把关,对长期存在的安全隐患未能及时察觉并督促进行整改,最终导致安全漏洞不断积累,进而引发了这场悲剧。

(十)历史遗留问题

跑道尽头的水泥墙自机场设计之初便已存在,然而多年来却一直未被发现与整改,这清晰地表明机场在安全管理方面存在长期的历史遗留问题,未能建立起一套行之有效的安全隐患排查与整改机制,使得潜在风险长期潜伏,最终酿成了这场大祸。

此事故是众多因素相互交织、共同作用而形成的复杂悲剧,其中跑道尽头的水泥墙、飞行员的操作失误、机场的管理疏忽以及安全系统的失效是主要的诱发因素。这些因素彼此影响、相互作用,使得风险不断加剧、放大,最终酿成了这场惨绝人寰的灾难。



洞幽烛微:PMBOK 风险识别之矢精准定向

PMBOK 理论着重强调风险识别乃是项目风险管理的关键起始点,要求从业者具备如同 “鹰眼” 般敏锐精准的洞察力,能够穿透项目的表面现象,深入探寻潜藏其中的各类风险。

在航空运输这一复杂且庞大的系统中,风险源广泛而繁杂,涵盖了飞机硬件设施、人员操作行为、环境条件状况、机场设施配备以及组织管理模式等多个维度。

然而,在此次空难事件中,风险识别环节却漏洞百出。

航空公司与机场在务安机场的风险监测与分析工作上严重匮乏,未能运用科学有效的方法深入探究鸟群的活动规律,对于机场设施在施工检修期间所潜藏的风险也缺乏全面、动态的评估。

从而导致鸟群撞击、EMAS 系统停机以及盲降航向台不合规等重大隐患未能被及时察觉,在项目的安全防护网上撕开了一道道裂缝,为灾难的发生埋下了伏笔。

这一事件警示着我们,风险识别绝非是一件可以草率对待的事情,而应当借助头脑风暴、检查表、流程图分析以及故障树分析等专业工具,全方位、多层次、无死角地对项目的各个细节进行细致扫描,整合各方的智慧与技术资源,构建起一张严密的风险识别网络,力求在风险刚刚萌芽之时便能够精准定位,为后续的风险管理工作奠定坚实的基础,真正做到防患于未然。



权衡利弊:风险评估之秤精准度量

风险评估在 PMBOK 风险管理体系中占据着核心地位,它就如同一个精准的天平,能够权衡风险发生的可能性以及其所产生的影响程度,进而赋予每一项风险一个合理的 “危险权重”,以此来确定风险的优先级顺序,实现资源的优化配置。

回顾此次空难事件,风险评估环节存在着严重的偏差。

起落架故障风险在务安机场这一特定情境下,其可能引发的连锁反应以及严重后果被严重低估;盲降航向台不合规这一潜在致命因素也未得到充分的量化分析,从而导致对整体风险态势的误判。

此外,应急救援资源准备的严重不足,也反映出在对事故发展的预估方面存在重大缺陷,使得机场在灾难降临之际应对乏力,陷入极度被动的局面。

精准的风险评估需要依托先进的技术手段、丰富的数据资源以及专业的实践经验,构建起一套科学灵活的评估模型,综合考量单一风险的特性及其与其他因素之间的交互影响,全面、深入地审视风险的全貌,确保评估结果真实、准确、可靠,从而为制定有效的应对策略提供关键依据,引领项目在充满风险的浪潮中稳健前行。



实战决胜:风险应对之策精准施策


PMBOK为风险应对规划了包括规避、减轻、转移和接受等多种策略的蓝图,但策略的执行才是决定项目在风险冲击下生死存亡的关键战场。

在韩国客机空难这一事件中,风险应对策略的执行在多个方面出现了 “溃败”。

航空公司在日常运营过程中,既未能有效规避鸟击风险,也未对机场设施存在的问题及时进行整改,在风险规避方面存在严重失职;飞机机组在关键时刻未执行空中放油操作,进一步加重了事故的后果;

机场应急救援准备严重不足,缺乏完善的预案以及协同机制,在事故发生时无法迅速组织起有效的救援行动,错失了减轻损失的最佳时机。

这些惨痛的教训深刻表明,风险应对策略的生命力在于其严格的执行与有效的落地。

项目各方需要明确各自的职责,构建起紧密协作的链条,形成强大的协同作战合力,并建立起动态的监测与评估机制,依据项目的实际情况以及风险的演变态势灵活调整应对策略,确保策略的实施精准高效,从而筑牢项目的安全防线,守护项目的平稳运行与长远发展。



鉴往知来:构筑项目风险管理坚实壁垒


韩国客机空难这一沉痛的教训,为全球项目管理领域敲响了振聋发聩的反思警钟。

我们可以PMBOK 项目风险管理标准为指引,从 “道”“法”“术”“器” 四个层面构建一体化的项目风险管理体系,全面提升风险管理的水平,为项目的成功实施乃至个人的职业生涯发展保驾护航。

从 “道” 的层面来看,我们要秉持敬畏之心,将风险意识深深地内化于心,并切实外化于行,使其贯穿于项目的始终,成为团队成员共同坚守的价值追求和行为准则。这是风险管理的根基所在,能够为项目的成功交付奠定坚实的思想基础。

在 “法” 的维度上,我们需要构建起一套完善的风险管理流程制度,将国际标准与行业最佳实践有机融合,结合项目的独特特性定制出严谨、科学且具有高度操作性的流程制度。同时,引入前沿的技术手段打破信息壁垒,实现对风险的实时监控、精准预警以及深度分析,编织起一张严密的风险防控网,确保项目在规范、有序的轨道上运行。

从 “术” 的角度出发,我们应当积极探索并运用多样化的风险管理技术与方法,例如数据挖掘、机器学习模型等,以此提升风险识别与评估的精准度。通过模拟演练不断优化应对策略,使风险管理手段能够与时俱进、灵活高效,从而更好地适应项目复杂多变的风险环境。

在 “器” 的范畴内,我们要精心甄选适配的风险管理软件、分析工具以及协同平台,为风险管理者提供强有力的技术支撑,助力其在风险决策、信息沟通以及任务协同等方面实现高效运作,保障风险管理和协作流程的顺畅无阻。

“物有本末,事有终始,知所先后,则近道矣。” 

韩国客机空难让我们更加明晰风险管理的本末与先后,我们必须清晰地明辨 “道”“法”“术”“器” 之间的内在关联与先后次序,以 “道” 引领前进的方向,以 “法” 规范行为举止,以 “术” 提升能力水平,以 “器” 增强执行效能,使它们相互促进、相辅相成、相得益彰。

唯有如此,我们才能在复杂多变的项目环境中,精准地洞察风险,有效地应对挑战,确保项目稳健前行,保障项目价值的最大化实现,进而推动组织达成商业成功,同时也助力我们每一位PMer实现个人的人生成功。

作者简介:何天珅,现任某 500 强集团组织级项目管理专家,拥有 15 年以上项目管理经验。他曾在华为担任项目总监及 PMO 高级经理,在技术、市场、流程、战略等多个领域岗位上积累了深厚经验。作为全国项目管理标准化委员会专家,参与多项国家标准的撰写,同时也是《PMO 知识体系指南》共同作者。他成功运作和交付了多个超千万美金级跨国 ICT 项目,并从 0 到 1 组建集团战略型 PMO 且成功运营,目前持续深耕于组织级项目管理与治理体系的构建与组织经营能力提升等前沿领域。

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