指尖力量的重塑：挽救脊髓和周围神经损伤者的手指屈曲能力！

我们对2021年3月至2023年8月接受Sup-AIN神经转移的患者进行了回顾性研究，纳入了SCI或累及臂丛神经或肘部近端正中神经的PNI患者。

在进行Sup-AIN神经转移手术之前，会对患者进行一系列的评估和管理工作，以确定患者是否适合接受这种手术。这包括对颈椎脊髓损伤（SCI）和周围神经损伤（PNI）患者的电诊断检查，特别是通过肌电图（EMG）评估下运动神经元（LMN）的神经支配情况。由于SCI患者无法通过常规方式进行EMG，因此可能需要采用非标准的复合肌肉动作电位研究或术中电刺激来确定LMN的完整性，但前者的可靠性存疑。

对于闭合性PNI患者，磁共振神经成像被用来评估神经的连续性，如果发现神经不连续，则会进行早期手术干预。如果经过4-6个月的观察期后，患者的拇长屈肌(FHL)或食指指深屈肌(FDP)功能没有恢复的迹象，也会考虑进行手术。

在所有患者中，医生还会评估拇指和食指IP关节的被动活动范围，以确定是否存在中度至重度的僵硬，这可能是进行神经转移的禁忌症。对于慢性SCI患者（超过12-18个月），如果术中直接刺激预期的受体神经时缺乏足够的运动反应，则计划的神经转移可能会在术中被中止。

手术在全麻下进行，患者仰卧，手术上肢伸展在手术台上。在建立无菌区域后，用Esmarch绷带给手臂驱血，并将上臂止血带充气至收缩压至少100mmHg以上。在前臂掌侧做一个曲棍球棒形切口，其纵向斜行部分沿着可触及的旋前圆肌桡侧边界，横行部分沿着肘前横纹向桡侧隧道方向延伸。有时会沿着手术暴露的桡骨缘遇到前臂外侧皮神经，应加以保护。

切开肱二头肌建模，广泛松解前臂近端的厚筋膜。将PT的浅头向尺侧牵拉以暴露下面的正中神经。如果PT肥大导致难以充分牵拉，可进行部分延长或阶梯式切开松解和随后修复PT肌腱，但这种情况很少需要。AIN起源于正中神经的桡侧深面。刺激AIN以确认在PNI情况下无运动反应，或慢性脊髓损伤（<1年损伤）存在足够的肌肉收缩，从而确认神经转移是必要且可以进行。由于正中神经分支模式有时会出现解剖变异，在PNI情况下直接刺激无运动反应时，应通过追踪远端分支至拇长屈肌和指深屈肌肌腹的止点来确认AIN。

因为我们更倾向在止血带下进行神经转移，为了进行神经刺激，有必要在肌肉收缩消失之前暴露和刺激旋后肌供体神经分支。这应该在使用止血带30分钟之前完成。通过桡神经远端和肱肌之间的间隙，在肱肌近端肌腹深处暴露于桡神经。必须结扎并切断从桡血管发出的多个大血管分支，以在此间隙中接近桡神经。将肱桡肌近端肌腹的尺侧缘从尺侧向桡侧牵拉，首先遇到桡浅感觉神经，其次是ECRB神经，最后是PIN。

在PIN周围放置一个血管环，并从近端到远端进行游离，包括松解旋后肌的前缘（图1A）。供应旋后肌浅头和深头的分支分布在PIN的两侧，通过刺激以确认旋后肌收缩，将其游离，并在它们进入各自的肌腹时锐性切断（图2A）。在两个病例中，遇到了解剖变异，其中旋后肌浅头神经作为ECRB神经的一个分支发出，而不像大多数情况那样来自PIN。在这些病例中，旋后肌浅头神经仍然可以作为供体使用，但注意不要破坏ECRB的神经支配。

图1 A. 正中神经和桡神经的解剖。B. AIN 被切断并穿过肱血管深面。C.旋后肌分支被切断并向AIN转移以进行显微吻合。标签（在所有图像中一致）：1：骨间前神经；2：旋后肌浅头神经；2*：旋后肌深头神经；3：后骨间神经；4：桡浅感觉神经（走行延续至蓝色背景深处）；5：桡侧腕短伸肌支；6：前臂外侧皮神经。

图2 A. 旋后肌浅头和深头神经分支的识别和切断。B. AIN 从正中神经分离。C.旋后肌分支与AIN 在显微镜下吻合。

然后将注意力转回AIN。需要从远端向近端进行神经内松解术，将AIN与正中神经分离，以获得足够的近端长度（图2B）。然后在近端锐性切断AIN，并向肱血管深处的桡神经方向转移（图1B）。在手术显微镜下，使用纤维蛋白胶（11例患者中有7例）或用9-0尼龙缝合线加纤维蛋白胶（11例患者中有4例）将旋后肌神经的分支与AIN吻合。(图1C和2C)。

术后，患者使用糖钳夹板固定，肘部屈曲90°，前臂部分旋后，腕部中立位固定3周，以保护神经吻合部位。患者从术后4-5个月开始进行电刺激和手部治疗，旨在促进供体- 受体激活/ 皮质整合。

2021年3月至2023年8月，11例患者接受了Sup-AIN转移治疗，以解决受AIN支配的肌肉麻痹问题，3例患者因缺乏足够的随访被排除。8名患者患有PNI，原因包括医源性损伤（2名患者）、创伤性损伤（5名患者）或涉及腹角的脊髓梗死（1名患者）。3例患者因创伤而发生了SCI。

在所有患者中，我们观察到旋后肌有两个分支，一个到浅头，另一个到深头。8例患者中有7例（87.5%）食指FDP功能恢复到M3或以上，其中6例（75%）达到了M4。8例患者中有7例（87.5%）拇长屈肌的功能恢复达到了M4强度（表1）。表1还报告了这些患者在拇指和食指指尖关节的被动活动范围。随访时间较长的患者（病例1、4和5）肌肉力量随着时间的推移逐渐增加。

在11例患者中，我们确定8例有充分随访的患者，在神经脊髓损伤（n=3）或正中神经PNI（n=5）后接受了Sup-AIN神经转移。在我们的PNI和SCI患者队列中，Sup - AIN 转移除一名患者外，为所有患者提供了拇指和食指屈曲力量（MRC≥3）的部分恢复，大多数患者恢复了抗阻力力量（MRC 4）。Sup - AIN的MRC结果优于肱肌- AIN神经转移的报告结果，与ECRB-AIN神经转移的结果相当。

与其他用于神经化AIN的神经转移相比，Sup-AIN转移有几个理论上的优势（表2）。由于肱二头肌的代偿旋后能力，旋后肌神经可以作为供体牺牲，而不会像ECRB - AIN转移那样，如果需要，会排除后续桡侧腕长伸肌至FDP肌腱转移的选择，因为旋后肌作为供体肌腱没有用处。与肱肌-AIN转移相比，Sup- AIN转移较短的再生距离可能是观察到的更有利的运动功能结果的原因。此外，旋后肌神经可以在AIN 从正中神经发出的远端转移到AIN，而不是在正中神经内的AIN 束，这降低了错误再生的风险。

尽管Sup-AIN和ECRB-AIN的再生距离相当，但我们更倾向于Sup-AIN 转移，以保留如果需要进行桡侧腕长伸肌-FDP肌腱转移的选择。最后，虽然在两个病例报告中PT 被描述为AIN神经化的供体，但我们认为在大多数情况下这不是一个有利的选择，因为牺牲PT可能会在旋前圆肌瘫痪时消除旋前能力，这在颈椎SCI、正中神经损伤、内侧束损伤和下臂丛神经损伤中通常是这样的情况。

Sup-AIN转移有一些局限性需要注意。首先，在进行Sup-AIN转移之前必须考虑，旋后肌神经转移至PIN是恢复在SCI情况下主动手指伸展的少数选择之一。使用旋后肌作为供体也排除了脊髓损伤患者的肱二头肌到肱三头肌肌腱转移的可能性。

决定进行Sup-AIN转移取决于几个关键变量，仔细选择患者对最大限度地提高结果很重要。关键的考虑包括就诊的时间、患者年龄和合并症、损伤的程度和PNI缺损的长度。对于年轻、再生能力良好、表现为高位正中神经损伤且在受伤后3个月内可以通过一期神经修复或短神经移植修复的患者，可以避免进行远端神经转移以神经化AIN，因为这些患者仅通过近端神经修复就有望实现手指外在屈肌的满意恢复。

对于高位正中神经损伤，如果仅通过近端神经修复无法预期AIN支配肌肉的满意恢复（即延迟修复超过3-6个月且需要长段神经移植的大段神经缺损），则建议进行Sup-AIN转移。在正中神经内侧束损伤、下臂丛神经损伤或C7-8脊神经损伤的情况下，Sup-AIN转移也是必要的，因为如果不进行远端神经转移，及时恢复前臂肌肉的神经支配是不太可能的。

Sup-AIN的绝对禁忌证包括慢性失神经支配（损伤后>12-18个月）、严重的手指僵硬、肱二头肌或旋后肌量下降（<M4）。神经转移的相对禁忌证广泛包括易导致神经再生能力较差的患者特征，如老年和重要的相关合并症。在我们的系列中，一个失败的患者（患者#8）可能是由于再生能力差，因为该患者年龄73岁，有许多合并症，包括终末期肾病和冠状动脉疾病。

本研究包括了少量接受Sup-AIN转移的患者，这可能会影响报告的结果数据。由于缺乏包括替代神经转移方案在内的对照组，这限制了可以得出的比较结论的强度。这项研究还受到缺乏术前和术后患者报告结果测量的限制，无法评估患者感知的治疗益处和潜在有害后果。

我们报道的关于Sup-AIN转移的经验表明，它是有效的，在需要AIN神经化的情况下应予以考虑。未来的研究需要直接比较Sup-AIN转移、肌腱转移和近端神经修复的结果，以更好地指导PNI和SCI导致的AIN支配肌肉瘫痪的手术决策。