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全髋关节置换术（THA）是骨科手术中最成功的手术之一。尽管并发症率低且总体结果良好，但随着THA后患者寿命的延长和活动量的增加，翻修手术的需求也随之增加。在美国，每年约有50,000例THA翻修手术。目前看来，翻修手术发病率较高，这是由于手术时间增长、住院时间延长、出血量增加以及感染和不稳定性风险增高所致。
采用髋关节直接前入路（DAA）似乎具有吸引力，因为它减少手术带来的软组织损伤，可能是减少修复手术相关发病率的一个解决方案。尽管首次描述于20世纪50年代，但DAA在过去十年间才因微创手术的潮流而被更广泛地推广。通过尊重所有神经和血管的分布区，DAA是微创入路的典型代表。它已成功用于择期性髋关节置换，多位作者认为在患者快速康复、降低医院成本和失血量等方面存在其优越性。
此外，与标准侧入路相比，前入路在软组织损伤测量中显示损伤较低，6个月后MRI上股四头肌肌肉脂肪萎缩较少，这可能解释了报道中该入路的异位骨化发生率较低的原因。在通过该入路的假体定位方面，林等学者报导，过渡到使用术中荧光透视的DAA的外科医生在将假体杯放置在计划位置的准确性上提高，但倾向于过度前倾放置髋臼杯。然而，与标准后入路相比，股骨定位存在技术挑战，倾向于将股骨假体放置于内收和/或屈曲位置。
该入路的适应症正在演变，包括创伤或翻修手术，甚至在从髋关节融合到关节置换术的转换手术也发现其结果与其他入路术后效果相当。但与初次髋关节置换一样，DAA在更复杂情况下的使用伴随着更长的学习曲线。本文的目的是描述THA的DAA基本技术以及不同的扩展和一些技巧和窍门，以便在THA翻修术中成功使用该入路。
初次THA。
髋臼假体翻修。
股骨假体翻修。
周围假体股骨骨折温哥华分型A型。
定位/准备
在麻醉起效后，进行体位准备。在台上应用良好的垫子作为会阴支撑，并将患者下移以接触支撑。重要的是患者应居于手术台中心，且骨盆保持水平。足部固定在防滑靴中，然后将其固定到手术台上。C臂机放置在手术侧的对侧，可以通过术中C臂机进行透视定位，要验证是否能获得满意的前后位盆骨图像。随后进行手术区域消毒铺巾。
手术入路
使用Smith-Peterson（Heuter）入路进行髋关节暴露。该入路出血较少，且能够提供清晰的手术视野。标记髂前上棘（ASIS），切口起点位于ASIS下方约3厘米、外侧1厘米处（图1）。通常可以触摸到髂胫束（TFL）和缝匠肌之间的间隔。如果可以触摸到，皮肤切口应该沿此进行；如果不行，切口继续向下和稍微向外进行，以免损伤外侧股皮神经（LFCN），损伤该神经可能会显著降低患者满意度（图2）。通过皮肤和皮下组织进行锐性分离。向深部继续解剖分离，直到识别出覆盖在TFL和缝匠肌上的筋膜。锐性切开筋膜，然后使用Cobb牵拉钩进行筋膜和下方肌肉的分离。
图1 手术切口的位置大约从髂前上棘（ASIS）开始，向外侧偏移3厘米和1厘米，并朝向腓骨头的方向进行
图2切口浅层暴露中外侧股皮神经与旋股外侧动脉上行支之间的关系
一旦肌肉暴露，外科医生识别出分隔TFL和缝匠肌的脂肪带。这个间隔用手指钝性剥离。可以在此间隔中识别出来自旋股外侧动脉的穿支。在打开间隔时识别并电凝这些穿支非常重要。助手持有牵引器以牵开表浅肌肉。此时，外科医生将旋股外侧动脉的上行支从周围组织中剥离，识别并广泛电凝结扎该血管（图3），然后用剪刀切断。
图3 在进行浅层间隙解剖暴露时，应观察并电凝旋股外侧动脉的上行支
如果此时发现任何出血，必须立即处理，否则将增加剩余手术步骤的难度。然后继续向深处解剖暴露，以利用股直肌和臀中肌之间的间隙。反折的股直肌会阻碍关节囊的暴露，在这种情况下可以松解股直肌。此时可以使用Cobb牵开器剥离附着在前髋关节囊上的结缔组织和脂肪。
技巧/窍门
通过在皮肤切口向下延伸2厘米并进行髂胫束的远端切断，可以获得手术视野的扩大。这提供了良好的肌肉松解，防止在向外侧牵引时造成损伤。
在暴露髋关节囊后，外科医生可以根据个人经验进行关节囊切开或关节囊切除。在股骨颈的下方和上方放置Cobra牵引器，以充分暴露关节囊（图4），进行关节囊顶点侧V形切开。在侧面留下关节囊组织以供关闭切口时进行修复。沿着骨头进行关节囊剥离，然后使用#2高强度缝线分别标记切开关节囊的两侧，可以通过提起缝线辅助剥离，剥离应一直进行到小转子水平。
图4股骨颈截骨前的牵引器放置
此时，助手将夏至置于外旋位置。这允许剥离沿内侧向下至小转子。一旦识别出小转子并且充分清除股骨颈前方的软组织，外科医生可以开始规划股骨颈的截骨。当腿回到旋转中立位后，在小转子上方1厘米或一个指宽处做标记，并进行切除。可以在股骨颈切除前后对肢体施加牵引。这将有助于分离股骨头和剩余的股骨。一旦切除完成，将螺旋钻放入股骨头并转动直到股骨头圆韧带断裂，头部开始在髋臼内自由旋转。然后移除头部，偶尔可能需要用Cobb牵引器轻轻撬开头部，从髋臼中取出。
髋臼暴露
一旦股骨头被切除，髋臼便会暴露出来。为了充分暴露髋臼，需对腿部施加牵引，通过触摸髋臼确保股骨足够远以便放置牵开器来确定所需的牵引力。通常一个前置的倾斜Hohmann牵开器和一个后置的Cobra牵开器就足够了（见图5）。如果上方可视性差，可在髂骨的臀部柱上放置Steinmann钉，可使用电凝刀移除髋臼盂唇的软组织。
图5髋臼暴露时的牵引器放置
技巧/窍门
在全髋关节翻修术的情况下，髋臼壁通常较为脆弱。使用牵开器时必须非常小心，以避免引起额外的髋臼壁骨折。此时将已无菌覆盖的透视机带入操作区，首张影像应为骨盆正位图，以确认骨盆水平。如果骨盆不平，将影响髋臼杯的定位。然后X光技师锁定C臂的基座，并使用臂获取受影响髋部的正位影像。首先使用43毫米的髋臼锉刀，方向直接朝向内侧，然后在透视引导下对髋臼进行磨锉，直到达到代表髋臼内壁的髂坐骨线，以防止突入真正的骨盆。
随后使用髋臼磨锉调整至适当的倾斜角度，按照从小到大的顺序以进行连续磨锉。这可以通过透视来参考，因为正确的倾斜度，磨锉刀下缘通常与上耻骨支平行。在磨锉过程中也将设置杯体的外展角和前倾角。过度的倾斜角度会导致前部不稳定的风险。继续磨锉直到达到锉刀边缘与髋臼边缘贴合，并选择合适尺寸的髋臼杯。然后以标准方式安装髋臼杯。
股骨暴露
然后将下肢解除牵引，最大限度地向外旋转并横跨身体的另一侧。在大转子外侧放置一个Cobra牵开器。此时，重要的是移除大转子内侧的组织，这将有助于更容易地将股骨假体外展并防止股骨假体处于内收位。然后可以在大转子的尖端放置一个牵开器，以保护外展肌并抬高大转子。
技巧/窍门
通过在骨折台上对股骨施加轴向力，我们可以更好地观察股骨髓腔，使其与外科医生的视线平齐（图6）。根据外科医生的偏好，可以使用扩髓器和盒式开口刀或高速钻头找到股骨髓腔，随后可以进行股骨髓腔开槽。股骨后皮质作为参考线，与股骨铰刀平行。此时股骨铰刀的方向需要谨慎注意，如果股骨铰刀持握过于垂直，可能会破坏股骨外侧皮质并造成大转子骨折（图7）。一旦第一个股骨铰刀放入，可以拍摄侧位和AP影像以确认股骨假体的轨迹，使用连续增加的股骨铰刀直到获得适当的压配。
图6在进行股骨髓腔扩髓时的下肢固定：将髋关节伸展、内收，并进行轴向作用力，使股骨髓腔获得最佳显露
图7术中透视显示，在股骨侧准备过程中常见的错误，即股骨铰刀朝向后方和股骨相对内收，有后侧和外侧皮质穿孔的风险
此时，颈部和头部试模被安装到股骨铰刀上，通过牵引、内旋、外展至中立和抬高腿部至髋关节中立屈曲来复位髋关节。外科医生的手引导股骨头进入髋臼。拍摄AP位X光，外科医生将先前获得的另一侧髋部的影像与手术髋部的影像进行对比。两者在长度和偏心距方面应该是对称的。记录并调整差异，使用各种头部和颈部试验尺寸直到长度和偏心距与另一侧相同（图8）。
图8为了评估双下肢长度差异，打印术侧的术中X光片，并与对侧髋关节的X光片进行比较
再次脱位髋关节，并取出试模。冲洗股骨髓腔并插入股骨假体柄。清洁并擦干锥形接口，并植入适当大小的股骨头假体。充分冲洗伤口。然后复位髋关节。获得最终影像以记录长度和偏心距的恢复以及记录髋臼杯假体的外展角和前倾角（图9）。
图9术中髋关节前后位X光片显示假体位置良好
如果外科医生对影像学结果感到愿意，可以使用#2风险修复关节囊切口。分层缝合伤口并无菌包扎。在将患者转移到病床上后，通过将内踝在中线位置靠拢来进行最终的肢体长度检查。
近端延长暴露
传统的Smith-Petersen入路为复杂重建提供了广泛的髋臼暴露，涉及植入物修复和骨移植。该延伸允许观察髋臼前后柱并触摸到坐骨的后方到坐骨切迹，这种切开延长允许在没有术中荧光透视的情况下舒适地控制髋臼植入物的定位。
皮肤切口沿髂嵴向上延伸4至8厘米。髂胫束、臀小肌和臀中肌的前部都附着在髂翼的前方，应该被牵开器牵开。这种剖离必须保持在骨膜下以防止失血和肌肉去神经。在髂翼上放置一个湿海绵以防止干燥。
为了暴露整个髋臼：一个牵引器应该放在被股直肌反折腱覆盖的上方，另一个牵引器应该放在关节囊的后方，位于坐骨切迹上，向外侧牵开。切断髂胫束肌腱在髂翼前缘的骨插入部分有助于后关节囊切除，允许舒适地控制后柱至坐骨的范围。
技巧/窍门
如果需要骨移植，整个髂翼都是可暴露的。髂翼的双层开窗能够提供大量的皮质松质骨，且不会损害肌肉重新插入。
远端延长
皮肤切口沿大腿前外侧延长，深层筋膜与皮肤切口一致切开，深层解剖在髂胫束外侧与缝匠肌及股直肌内侧之间进行。此方法考虑到了股神经内侧和臀上神经外侧之间的神经支配区域。最初由Zaradnicek描述用于需要股骨重新定位的髋部截骨术。与标准的外侧或后侧方法相比，股骨的暴露并不理想，更适合用于股骨修复，但在需要同时暴露髋臼和股骨时仍是一个好的解决方案。
我们在这里介绍了初次全髋关节置换术和全髋关节翻修术的前入路。自从Robert和Jean Judet描述此方法以来，它一直是我们进行初次全髋关节置换术及修复手术的标准方法。通过这种方法进行修复THA的两个病例系列已在先前被发布。Mast等介绍了一个包含51个病例的队列，平均随访54.5个月，他们发现共有五例并发症（9.8%）并且通过平均WOMAC评分显示了良好的功能结果。
在他们468个病例的大队列中，Kennon等关注通过前入路修复THA后的并发症。他们报告的最常见并发症是术中骨折（21个股骨颈骨折，14个股骨干骨折，13个大转子，9个小转子和5个髋臼），未报告血管或坐骨神经损伤，血栓栓塞事件的比率低至0.6%。已报道低血栓栓塞事件发生率，这可能是由于使用前入路与后入路相比，在关节脱位阶段和股骨假体插入期间减少了股静脉的损伤。
两项研究报告的估计失血量相等：Mast等为2.59 ± 1.64，Kennon等为2.49 ± 4至3.01 ± 3.54。DAA已证明在初次THA中减少了失血，因此在翻修手术中看起来是一个有价值的解决方案。基于我们30年的未发表经验和这两项研究，我们可以假设前入路用于THA翻修手术是一种安全有效的程序。然而，像每项技术一样，它有学习曲线；通过分享我们的经验和一些技巧和窍门，我们希望本文能在日常实践中对希望学习此方法的外科医生和已经执行此方法寻求在某些特定情况下的解决方案的外科医生有所帮助。
就像初次THA一样，翻修THA的前入路可以减少软组织的损伤并降低血栓栓塞性风险。
这种方法提供了舒适的髋臼暴露，并且近端延伸允许完整可视化髋臼前后柱和髂翼。
远端延伸提供了对股骨干的控制，但可能不是复杂骨干重建（周围假体骨折温哥华类型B和C）或截骨的最佳选择。
一旦外科医生度过学习期，并发症率和功能结果似乎是有利的。
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