遇到无脉搏的儿童肱骨髁上骨折，我们应该怎样做？

肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘关节损伤，需要手术复位和固定，约占5-7岁患者肘关节骨折的60%至70%。骨折移位可能导致周围软组织损伤，包括肱动脉以及正中神经和桡神经，据报道，神经血管损伤的风险高达49%。

①血管损伤

移位肱骨髁上骨折的血管损害可能存在于高达20%的患者。在大多数情况下，肱动脉在移位的骨折碎片上被拉伸或扭结，特别是当它被肱动脉的尺侧滑车上支栓系时（图1）。也可能对肱动脉造成直接损伤。它可能被邻近的软组织挤压，或者可能遭受内膜损伤，伴有动脉瘤或迟发性闭塞血栓的发展。此外，肱动脉可能部分撕裂或完全横断。在某些情况下，动脉可能在受伤时或骨折复位期间卡在骨折部位。动脉损伤可能导致肢体灌注受损，如果不及时发现和治疗，可能会导致灾难性的后果。

图1 肱骨髁上骨折，由于肱动脉滑车上支的束缚，近端骨折碎片上方肱动脉扭结。

②神经损伤

神经损伤发生在10% 至20%的肱骨髁上骨折中。在大多数情况下，神经损伤是牵引性神经失用症，通常会随着时间的推移而消退。如果肱骨髁上骨折后肢体无脉，伴有正中神经功能障碍，应高度怀疑动脉损伤。鉴于正中神经在解剖学上接近肱动脉，一个结构的损伤可能预示着另一个结构的损伤（图2）。

图2-1 侧位X线片显示肱动脉和正中神经在干骺端棘突上呈伸展型损伤模式。神经血管束在干骺端棘突上呈帐篷状（箭头）。

图2-2 肱骨髁上骨折，骨折部位系有正中神经和肱动脉。

肱骨髁上骨折的初步评估和早期治疗经常在急诊室进行。急诊医师应进行全面的血管和神经系统检查，并在肘关节屈曲约30至45度时用夹板固定骨折肢体。灌注评估可能具有挑战性，因为目前还没有关于评估肢体充分灌注的客观标准的共识。

初步检查应确定是否有远端（通常是桡动脉）脉搏，以及手是否呈粉红色。

①首先通过触诊来确定脉搏。应评估手部颜色、温度和水肿，以及指腹充盈度。

手部动脉毛细血管再充盈时间延长、无脉搏、指腹充盈减少、手部温度降低、面色苍白和严重上肢水肿可能是肢体灌注不良的征兆。

②持续的一系列检查应包括评估患者的主观疼痛水平和镇痛需求的间隔变化。

焦虑、躁动和止痛药需求的增加可能反映了缺血的发展或即将发生的骨筋膜室综合征。神经损伤导致的肢体麻木可能会掩盖筋膜室综合征的体征。

③识别可能是骨筋膜室综合征发展风险因素的临床和影像学体征势在必行。高能量损伤机制是软组织和骨骼严重创伤的危险因素，并可能导致骨筋膜室综合征的发展。

图3 Gartland III 肱骨髁上骨折幼儿肘前窝瘀斑的临床表现 （a） （b）。这表明近端碎片可能已经刺穿肱肌，导致出血和神经血管结构的潜在卡压。注意远端碎片的后外侧移位，在这种情况下，这更可能与神经血管损伤有关。这一发现也应提高对即将发生的骨筋膜室综合征的怀疑。

④应仔细评估开放性骨折的皮肤完整性。开放性骨折通常是由于近端碎片刺穿肱肌和皮肤前部的结果，但这也可能发生在内侧或外侧。

图4 (a） 一名 3岁患者开放性肱骨髁上骨折的临床表现。（b） 患者的 X光片显示肱骨髁上骨折。（c） 手术探查显示肱动脉撕裂伤、肱骨静脉血栓形成和侧支动脉循环。（d.e） 术后正侧位。

无脉、灌注不良的手需要立即治疗的紧急情况，无脉、灌流良好的手应需要特别注意和优先治疗（图5）。如果医务人员不确定无脉肢体的灌注状态，应立即将患者送至手术室。如果肢体血管紊乱超过6小时，可能需要预防性地松解前臂掌侧筋膜室；然而，缺乏足够的数据。通知普通外科医生、血管外科医生或微血管外科医生会诊后续血管修复或重建的潜在需求可能是谨慎的。

图5移位的儿童肱骨髁上骨折伴无脉博的治疗流程图。

多普勒超声检查

很少有证据表明多普勒超声在指导肱骨髁上骨折术前或术后无脉肢体的治疗中的作用。没有证据表明治疗应该延迟，即使多普勒超声设备可以检测到脉搏。

血管造影

不建议进行复位前血管造影，也不应延迟肱骨髁上骨折后无脉肢体的骨折复位。事实上，血管造影和超声可能会增加肢体的缺血时间并延迟确定性治疗。术前血管造影不会改变最初的医疗决策，也不会有助于更有效地识别需要血管手术的患者。

一些作者认为，血管造影对血管损伤的定义和定位没有显著帮助，部分原因是如果肢体没有其他实质性创伤，则可以假设血管损伤部位在骨折部位。支持复位后血管造影评估血管状态的证据也很有限。

①初始固定

在急诊室，无脉肢体肱骨髁上骨折的部分复位可在急诊室尝试，除非患者正在紧急前往手术室。将肘部弯曲至约30°至45°并施加轻柔的牵引力可以恢复脉搏并改善灌注，造成伤害的风险很小。这种动作可以缓解前部结构的张力，并可能将近端碎片的锋利边缘与肱动脉和正中神经分开。然后，可以用宽松的绷带将手臂轻微弯曲并用夹板固定，然后抬高直到手术。

建议在任何时候都不要在屈曲>90°时固定肱骨髁上骨折，因为这已被证明会增加筋膜室压力并减少肢体远端的灌注。然而，在屈曲0°、40°和90°时固定的肱骨髁上骨折中，筋膜室压力没有显示出显著差异。在移位的肱骨髁上骨折中，应避免屈曲超过90°或肘关节完全伸直时的固定。

在手术室，应使用常规技术复位和经皮克氏针固定骨折后，15-20分钟后，应重新评估神经血管状态。根据脉搏的存在与否，可能会出现两种不同的情况：

(1)如果手部的毛细血管再充盈良好（粉红色），则应使用屈曲40-60° 的肘部石膏，并密切监测肘部。

(2)如果手部没有良好的毛细血管再充盈，则必须进行血管检查，并且修复受损的血管是一种可能的情况。在这种情况下，应考虑筋膜切开术。

②灌注不良、无脉的肢体

对于肢体灌注不良、无脉搏的髁上骨折，即缺乏可触及的脉搏，并有远端缺血迹象（如手发凉、苍白），治疗流程明确且被广泛接受。标准治疗包括紧急手术骨折复位和稳定，通常使用经皮克氏针内固定。肱骨髁上骨折的复位通常会导致灌注和脉搏的恢复。

尽管尝试了骨折复位，但受累肢体持续缺乏灌注和无脉搏的患者，应立即进行开放性血管探查，因为据报道，在这种情况下肱动脉损伤率高达82%。在这些情况下，谨慎的做法是立即请普通外科、血管外科或显微外科会诊。

图6 一名7岁女孩跌倒时伸出的左手导致左肘疼痛和肿胀。在急诊室，拍摄的X线平片显示 Gartland III型骨折。由于她的手臂无脉，她被送往手术室，进行闭合复位未果，手变得苍白。b 进行了前路切开复位;肱动脉被困在骨折内并成功切除，随后脉搏恢复。

当需要进行开放式探查和复位时，建议在肘前屈曲横纹处进行4-5厘米的横行前切口。这种方法允许进入神经血管结构和骨膜破裂区域的骨折部位。肱动脉周围可能有血肿，应小心清除。肱动脉经常通过筋膜带或动脉外膜固定在骨折处。通常，动脉减压足以恢复动脉流入和远端脉搏。

图7。（a） 薄条组织（血管束）从周围松质骨中脱离后，其体积略有增加。（b） 肱动脉和伴行两条静脉变得更加粗大，并在手术结束时恢复了搏动。

如果在探查和减压后仍然存在灌注不足和远端脉搏消失，但动脉是连续的，则血管可能处于痉挛状态。在这些情况下，提高手术室的环境温度和应用利多卡因或罂粟碱等局部药物可能有助于缓解血管痉挛和恢复远端动脉血流。

图8外膜血肿形成伴肱动脉痉挛。

③灌注良好、无脉动的肢体

肱骨髁上骨折后无脉、灌注良好的手，即所谓的粉红色但无脉的手，是由于一过性的肱动脉痉挛和/或肱动脉损伤，肘部丰富的侧支循环维持了远端灌注。迄今为止，美国骨科医师学会（AAOS）一直无法制定明确的临床实践指南。这是由于缺乏高水平证据的科学文献。

肱骨髁上骨折复位稳定后，应重新评估血管状态。骨折复位通常可以恢复可触及的远端脉搏恢复，如果脉搏恢复，则不需要进行血管干预。如果脉搏没有恢复，但手部仍然保持良好的灌注，那么最佳的治疗方法就不太明确，是有争议的。

骨折手术固定后，对“粉红色但无脉搏”肢体的保守治疗包括住院和连续检查，持续24 至48 小时，肢体轻度抬高，代替立即开放探查和血管重建 。

那么闭合复位和经皮穿刺后没有可触及的脉搏并不是进行血管探查的绝对指征，尽管这些患者应该入院并在术后进行多次系列检查进行密切观察。

只要手部温暖且灌注良好，建议进行保守治疗（密切观察），其理由是肘关节的侧支循环将为肢体提供足够的血液供应，并且只有在肢体的循环状态恶化时才能进行血管探查。

1.肱骨髁上骨折后无脉肢体的治疗应基于肢体的灌注状态。推荐等级：B 。

2.如果肱骨髁上骨折后肢体灌注不良、无脉动，应进行紧急手术复位和固定。如果复位后肢体灌注没有改善，则需立即进行开放血管探查和可能的重建。推荐等级：B。

3.如果将肱动脉从骨折碎片中解脱后仍然没有脉搏，则肱动脉可能处于血管痉挛状态。提高手术室的温度或局部使用利多卡因或罂粟碱可以缓解动脉痉挛。推荐等级：B。

4.对于肱骨髁上骨折后灌注良好、无脉动的肢体，即粉红色但无脉动的肢体，需要紧急手术复位和固定。复位后脉搏可能会恢复。推荐等级：B。

5. 如果骨折复位后肢体仍然无脉搏但仍有良好的灌注，要么立即进行血管探查，或者住院观察24 -48 小时并频繁进行神经血管监测，可能会带来令人满意的临床结果。如果在观察过程中灌注受损，则需要进行血管探查。推荐等级：C。

6.肱骨髁上骨折伴桡动脉搏动消失和正中神经损伤，应怀疑存在相关血管损伤和骨筋膜室综合征。推荐等级：B。