综述：后踝骨折的手术指征及手术方法

PMF内固定的经典适应症是侧位X光片上位移大于2毫米，以及骨折片大小超过胫骨远端关节面（plafond）的25%~30%。设定这一尺寸标准的理由是，当骨折片达到这一大小时，后距骨半脱位的风险明显增加，且功能预后较差。

2011年，关于PMF治疗观念开始发生变化。当时一项对401名外科医生的调查显示，仅有29%的医生将骨折片大小超过25%作为内固定的指征，而56%的医生回答称，内固定的指征取决于“稳定性及其他因素”。本文将讨论影响内固定适应症的各种因素及其当前的循证依据。

PMF的大小通常根据占胫骨远端关节面的百分比来衡量，并在侧位踝关节投影中进行评估（图2）。几项临床研究探讨了骨折块大小与距骨后脱位、患者功能结局、以及创伤后骨关节炎（表1）之间的关系。

图2 在侧位踝关节X光片上测量后踝相对于胫骨关节面受累百分比的相对大小。尽管这种方法准确性较低，但它一直是被经典地采用着。

表1 PMF大小与功能预后关系的临床研究综述

在一项回顾性临床研究中，De Vries等人发现，伴有半脱位的患者骨折块更大，且这一差异具有统计学意义。Raasch等人在一项尸体研究中，比较了无其他骨或韧带损伤组与同时进行了前下胫腓韧带（AITFL）切断和腓骨截骨术组的情况，分别切除了10%、20%、30%和40%的关节面。作者发现，即使在第一组中切除了40%的关节面，后移也＜1毫米；而在第二组中，切除30%的关节面后观察到了超过3毫米的后移。因此得出结论，距骨的后脱位主要取决于腓骨稳定性和AITFL，而不是后踝骨折块的大小。Fitzpatrick等人后来证实了这些发现，他们对胫骨关节面进行了50%的截骨术，然后将踝关节从25°跖屈移动到15°背屈，未发现半脱位。

Mingo-Robinet等人报告称，骨折块≥25%的患者美国足踝外科协会（AOFAS）评分较低。Xu等人评估了总共102例患者，根据患者骨折块大小分为＜10%、10%~25%、以及＞25%三组，结论是在AOFAS评分和视觉模拟评分（VAS）方面没有统计学显著差异。另一方面，Abarquero-Diezhandino等人在一项仅包括通过传统方法进行间接复位的患者的研究中观察到，关节面骨折块＞25%的患者AOFAS评分较差；然而，他们在SF-36健康调查（SF-36）或静息VAS方面未发现统计学显著差异。最近，Neumann和Rammelt在一项为期七年的回顾性随访研究中发现，骨折块大小与Olerud Molander踝关节评分（OMAS）、AOFAS踝关节与后足评分、足功能指数（FFI）或SF-36之间无相关性。其他研究也报告称，根据骨折块大小，功能结局没有差异。

评估后踝骨折块大小与骨关节炎发展的关系非常重要，因为已知踝骨折是踝关节骨关节炎的主要原因（占39%的病例）。一些文献中报告，当关节受累≥33%时，关节接触面积会显著减少，并推测是导致关节层面退行性改变的危险因素。然而，另有两项研究对此提出了质疑，它们没有发现接触面积或最大应力有统计学显著降低，其中一项研究还进行了涉及50%关节面的截骨术。

一项为期2.8年的回顾性临床研究报告称，骨折块＞25%的患者骨关节炎发生率，存在统计学显著差异。同时，Drijfhout Van Hooff等人在一项为期6.9年的随访研究中报告称，关节面骨折块＞5%的患者骨关节炎风险增加。一项前瞻性队列研究报告称，骨折块大小与骨关节炎发展之间存在中度相关性；然而，该研究的随访时间仅为一年。

与上述作者的结论不同，De Vries等人在一项为期13年的回顾性研究中发现，骨折块大小与骨关节炎的发展之间没有相关性。然而，Abarquero-Diezhandino等人得出结论认为，骨关节炎的发展与后踝骨折块大小之间存在关系；但他们强调，在比较其研究组（＜10%、10%~25%之间、以及＞25%）时，未发现统计学显著差异。

虽然一些作者建议对＞25%的骨折块进行固定，最近更有建议对大于5%~10%的关节面骨折块进行固定，但三项系统评价得出结论认为，没有足够证据支持将大小作为PMF固定的考虑因素，而应由其他因素来决定。

在分析下胫腓联合（syndesmosis）稳定性作为定义后踝骨折（Posterior Malleolar Fracture,PMF）固定方式的一个因素时，必须强调，后侧胫骨结节是后下胫腓韧带（Posteroinferior Tibiofibular Ligament,PITFL）的附着点，该韧带自此斜行并远端延伸至附着于腓骨后侧。Ogilvie-Harris在一项尸体研究中指出，此韧带提供了下胫腓联合41.4%的稳定性，并且是构成下胫腓联合复合体的三条韧带中最重要的。尽管有作者提出，PITFL在远端胫骨后区域的附着更宽，但当后踝骨折涉及腓骨切迹时，这种对下胫腓联合稳定性的重要贡献至少会部分中断。

图3 踝关节CT切面图，展示了涉及腓骨切迹的后踝骨折（PMF）复位固定后，胫腓下韧带的张力变化。

关节内台阶状骨折的存在也是文献中广泛研究的一个因素（图4A）。Xu等人在2012年报告称，＞1mm的台阶状骨折与较差的美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS）评分、患者满意度降低以及更严重的创伤后骨关节炎相关。另一项2018年的回顾性研究评估了169名患者，发现＞1mm的台阶状骨折是骨关节炎发展的风险因素，无论骨折片大小如何，这都会导致功能结果更差。Drijfhout Van Hooff等人在其系列研究中报告了关节内台阶状骨折>1mm时骨关节炎频率更高。Kang等人报告称，在存在＞2mm台阶状骨折的情况下，美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS）和AOFAS评分在6个月和12个月时均较差。同样，Meijer等人在一项前瞻性系列研究中报告了残留关节内台阶状骨折与足踝功能评分（Foot and Ankle Outcome Score,FAOS）疼痛及症状子量表评分较差之间存在统计学上的显著关系。虽然关于1mm或2mm界限的共识尚未达成，但Rammelt等人最近的一篇综述建议，在存在≥2mm台阶状骨折时进行内固定。

图4(A) 踝关节矢状位CT扫描评估关节内台阶状骨折。(B) 一名46岁男性患者，因扭转和轴向压缩机制导致踝关节受伤。矢状位CT切面显示后踝骨折（PMF）伴胫骨穹窿部嵌压。

胫骨远端凹陷，也称为“冲压碎片”，可能导致距骨半脱位和创伤后骨关节炎的发展。后者是由于关节面负荷重新分布至前内侧区域，这会对通常不承受此类负荷的软骨细胞区域造成压力（图4B）。

嵌夹性骨折片被视为一个独立的因素，因为它们可能伴或不伴关节塌陷，并且可能是后侧胫骨皮质的碎片，而不仅仅是关节内碎片。这些碎片在后踝骨折中的发生率为43%，在Bartoníˇcek III型骨折中高达70%。（图5）这些碎片最常见的位置是后外侧，占64%的病例。通常，这些碎片会妨碍骨折的解剖复位，因此建议移除小碎片以防止其作为关节内游离体，并建议对大碎片进行合成固定。

图5(A和B) 轴位和矢状位CT片显示一名Bartoníček和Rammelt III型后踝骨折（PMF）患者存在中间骨片。(C和D) 一名Bartoníček型PMF伴Rammelt II型及中间骨片患者的术前和术后矢状位CT片，该骨片通过后外侧入路进行固定。

一旦确定了后踝骨折固定的指征，就必须确定是采用传统的前侧入路还是后侧入路。

后踝骨折固定的传统（前侧）入路需要通过踝关节背伸进行韧带牵引间接复位，并用前后螺钉固定。此入路的优点是可以在仰卧位进行骨折固定，且为微创入路。然而，其缺点包括难以获得解剖复位、无法移除嵌夹性骨折片或减轻胫骨远端凹陷、当存在小后外侧碎片时固定困难，以及可能损伤前侧解剖结构（如前胫肌腱、伸拇长肌腱和腓浅神经分支）的风险。为降低此风险，建议将前后螺钉插入位点置于前胫肌腱内侧，并进行精细解剖。

随着对此类骨折研究的增加和对解剖复位重要性的认识加深，已描述了多种后侧入路。这些入路具有允许直接（因此也是解剖学的）复位、稳定的钢板/螺钉固定以及嵌夹性骨折片移除的优点。这些入路的缺点包括可能损伤神经血管结构，以及在俯卧位时难以复位四部分骨折和内侧踝前结节骨折。

传统方法与后侧入路比较在分析复位质量时，Drijfhout Van Hooff等人报告称，采用传统方法时复位不良率为42%，他们将复位不良定义为关节内台阶＞1毫米。17 Vidovi´c等人则报告称，采用前侧入路时复位不良率为23%，而采用后侧入路时仅为4%，在该研究中，将关节内台阶＞2毫米视为复位不良。

在功能结果方面，Pilskog等人在SEFAS、RAND-36和VAS问卷中获得了两种入路类型相似的结果；然而，他们发现后侧入路对下胫腓联合固定的需求较低（14%vs.49%）。相应地，Erinc¸等人在SF-36和FAOS问卷中发表了统计学上显著差异的结果，支持后侧入路。

最后，关于并发症风险，一项系统综述和荟萃分析报告称，并发症的相对风险没有显著差异，但在单独分析每种并发症时，得出后侧入路的感染风险更高（p=.01），且未采用后侧入路的手术术后和与骨合成相关的疼痛风险更高。关于最后一点，重要的是要注意，无法单独分析前侧入路的并发症，因为在大多数情况下，除了前侧入路外，还需要侧方和/或内侧入路。

踝关节的后侧入路通常在俯卧位下进行，可以是后外侧或后内侧入路。后外侧入路利用腓骨肌腱和趾长屈肌之间的间隙；而后内侧入路则利用趾长屈肌和𧿹长屈肌之间的空间，将神经血管结构向外侧移位。

已描述了这些入路的多种改良方法。对于后内侧入路，有人提出了一种改良方法，即保持俯卧位，但将神经血管结构向内侧移位（mpPM），还有一种改良方法是患者取仰卧位，髋关节外展，膝关节屈曲（呈“4”字形），将后胫肌腱向前牵拉（msPM）（图6）。

图6(A-D)为术前，(E-H)为术后，展示了一名患有Bartoníček型后踝骨折（PMF）伴Rammelt III型的双踝踝关节脱位骨折患者的X光片和CT扫描图像。该骨折采用改良后内侧仰卧位入路（msPM）结合外侧入路进行固定。

Assal等人描述称，采用mpPM入路并将神经血管结构向内侧移位时，可以观察到91%的胫骨后表面。此外，Mitsuzawa等人证明，当需要观察胫骨后内侧区域时，这种入路产生的内侧软组织牵拉力较小，神经血管损伤的风险也较低。

多年来，一直建议当后踝骨折块大小超过25%—30%时进行固定。随后的一些研究则提出，固定界限应为关节面10%以上的骨折块。目前，尚无证据能为这类骨折的固定尺寸界限提供建议。

下胫腓后韧带（Posterior Inferior Tibiofibular Ligament,PITFL）起自后踝，斜行至腓骨后缘。其在下胫腓联合复合体稳定性中的重要性已得到证实，当后踝骨折（Posterior Malleolar Fracture,PMF）累及切迹、部分或完全丧失该韧带提供的稳定性时，其重要性更加凸显。这是建议对II型、III型和IV型骨折进行固定的基础，因为这三型骨折均累及切迹，因此下胫腓后韧带（Ligamentum Tibiofibulare Posterior Inferior,LTFPI）为踝关节提供的稳定性会在一定程度上受损。胫骨远端关节面的塌陷、嵌插骨块的存在以及关节内台阶也是文献支持进行手术的指征；然而，对于后者，关于界限应为1毫米还是2毫米，目前尚无共识（表2）。值得注意的是，尽管罕见，但孤立性、无移位且未伴下胫腓联合不稳定的PMF可采用保守治疗。

表2后踝骨折内固定术的适应症。

在比较该骨折的治疗方法时，传统方法与后侧入路在并发症相对风险方面无差异，且文献中对于功能结果可能存在的差异也无共识。然而，有报告显示后侧入路的复位不良率较低，因此对下胫腓联合固定的需求也相应减少。这是因为后踝的解剖复位有助于腓骨在切迹处的复位。因此，对于需要固定的PMF，建议采用后侧入路。

关于后外侧入路与后内侧入路的选择，已根据PMF的形态学提出了Bartoníˇcek和Rammelt的建议，即II型和IV型骨折采用后外侧入路，III型骨折采用后内侧入路或双重入路（后外侧入路加后内侧延伸的内侧入路）。他们还提出，对于某些Weber B型外侧踝骨折（始于关节水平），可选择经腓骨入路，或对于无关节内台阶或嵌插骨块的Bartoníˇcek和Rammelt IV型骨折，采用传统（前侧）入路。

其他作者除了考虑PMF的形态外，还强调了可能改变手术计划的合并损伤的重要性。在这方面，对于伴有复杂腓骨骨折的Bartoníˇcek II型或IV型骨折，建议采用后外侧入路加皮下窗口进行外侧腓骨固定，或采用改良的俯卧位后内侧入路结合外侧入路。另一方面，对于伴有Tillaux-Chaput或Lefort-Wagstaffe骨折的Bartoníˇcek III型骨折，建议采用改良的仰卧位后内侧入路结合外侧入路，或俯卧位后内侧入路后转为仰卧位进行前外侧入路（表3）。在所有情况下，建议保持至少6厘米的皮肤桥接，并理想地保留踝关节的血管供应区。

表3根据后踝骨折（PMF）形态及合并损伤情况选择的手术入路总结

总之，作者建议所有PMF，无论是孤立性还是双踝、三踝或四踝骨折，均应进行CT检查。此外，我们建议通过后侧入路（后外侧、后内侧或其改良入路）直接对后踝进行内固定。此骨折块的固定应是手术的第一阶段，因为它有助于腓骨的复位，并能在侧位荧光透视投影上评估关节面复位的质量，这在先前已合成外侧踝骨时是很难做到的。固定所有涉及的踝骨后，我们建议评估下胫腓联合的稳定性，如有疑问，则通过前侧入路进行关节镜检查以进行评估和可能的治疗。

最后，在规划骨折治疗方案时，了解踝关节的解剖结构至关重要，同时也要理解治疗方案必须“量身定制”，即除了上述与后踝相关的所有因素外，还需考虑合并损伤，无论是外侧或内侧踝骨折、Tillaux-Chaput和Lefort-Wagstaffe骨块、韧带损伤、骨软骨损伤等。

PMF的治疗需要优化的手术规划，这取决于术前踝关节CT扫描显示的骨折类型，但也取决于患者的合并症和软组织状况。

当存在下胫腓联合不稳定、关节内台阶＞1-2毫米、胫骨远端关节面塌陷和嵌插骨块时，建议对此骨折进行内固定。

我们建议采用后侧入路作为实现骨折解剖复位和减少跨下胫腓联合固定需求的首选途径。对于无嵌插骨块、台阶或胫骨远端关节面塌陷的大骨块，可考虑采用传统前侧入路。