综述：易被忽略的踝关节Bosworth骨折，影像、分类、治疗及并发症

从本综述纳入的研究中可以看出，Bosworth骨折采用了多种治疗方法（表2）。

表2.治疗的主要特征

几乎所有入选研究都描述了在确定性治疗前尝试闭合复位。在92.2%（n=95）的患者中，尝试未成功，仅在3例患者（2.9%）中成功。Han等人未尝试闭合复位，而Yang等人在其研究中未报告使用此程序。

除两项研究选择非手术治疗并用石膏固定九周外，其余研究均采用手术治疗。超过一半（55.3%）的患者（n=57）在受伤后一天内接受治疗，而仅有23%（n=24）的患者在12小时后接受治疗。关于12例患者（11.6%），未明确说明受伤与手术治疗之间的天数。

总体而言，仅有5例患者（4.8%）采用关节镜辅助技术治疗；4例患者（3.9%）使用腓骨钢板和螺钉以及下胫腓联合螺钉进行治疗，1例患者（0.97%）使用两枚四皮质拉力螺钉横向固定下胫腓联合。96例患者（93.2%）接受切开复位内固定（ORIF）治疗。在39例患者（37.9%）中，ORIF使用钢板并螺钉固定至腓骨，其中31例（30.1%）联合使用下胫腓联合螺钉。25例患者在12至16周之间拆除下胫腓联合螺钉，2例患者在6周时拆除，5例患者在8周时拆除。在两例病例中，未拆除下胫腓联合螺钉。仅4例患者（3.9%）使用螺钉进行ORIF手术。

Moerenhout等人在报告的病例中使用K型针和两枚部分螺纹螺钉来复位和固定Bosworth骨折。Arora等人描述了使用带有近端和远端螺钉的髓内逆行钉。Won等人未明确说明手术治疗的类型。手术治疗后，100例患者（97%）使用石膏固定。其中，18.4%（n=19）的患者在6周后拆除石膏，14.6%（n=15）的患者在8周后拆除，仅有5.8%（n=6）的患者在6周前拆除石膏，1.9%（n=2）的患者在2周后拆除。在58例患者（56.3%）中，未明确说明这些数据。三项研究报道了在使用外部固定器作为首次干预措施以获得更好的稳定性，同时等待肿胀和软组织水肿消退，或者因为存在开放性骨折。仅有Cappuccio等人使用经跟骨牵引，将患肢牵引等待确定性手术治疗。

平均随访时间为15.87个月。9例患者（8.7%）随访时间<6个月，56.3%（n=58）的患者在6至12个月之间，22.3%（n=23）的患者在12至24个月之间，仅有9例患者（8.7%）随访时间超过24个月（表3）。1例患者在随访期间失访，而其余3例患者（2.9%）未提供数据。

表3.Bosworth骨折后的并发症

关于术后并发症（表3），研究中分析的患者中仅有34.9%（n=36）受到影响。踝关节创伤性关节炎是患者中最常发生的并发症（n=11，10.7%），其次是伤口并发症（n=8）和畸形愈合（n=5），分别占7.7%和4.8%。6例患者（5.8%）出现背伸和跖屈时关节疼痛僵硬。Cho等人通过开放或关节镜踝关节囊松解术治疗关节僵硬和跖屈受限。4例患者（3.9%）在手术后第二天出现骨筋膜室综合征并接受筋膜切开术。Bartonicek等人观察到一例大趾固定屈曲挛缩病例，大趾跖侧和内侧以及第一跖骨头下方出现溃疡，无法进行被动矫正。该趾接受了趾趾间关节矫形融合术。

Moerenhout等人描述了一例患者在手术后一年出现距骨和跟骨部分坏死，导致功能丧失，在事故发生后14个月接受踝关节-后足融合术。Schepers等人还描述了一例由于手术治疗中使用的植入物导致的穿鞋问题病例。在随访结束时，接受ORIF治疗的85.4%（n=88）的患者表现出良好的临床和影像学结果。患者恢复了良好的跖屈和背伸功能，无跛行，且日常生活无功能限制。2例（1.94%）接受ORIF治疗的患者疗效不佳。在关节镜治疗的患者（4.85%；n=5）中，60%（n=3）疗效不佳，40%（n=2）恢复了踝关节功能。相反，在2例接受石膏治疗的患者中，1例取得了良好结果。6例患者（5.8%）未报告随访结束时的功能结果。

根据我们的分析，Bosworth骨折主要发生在男性，平均年龄为38.8岁。Perry等人进行了一项尸体实验，以确定Bosworth骨折所涉及的创伤机制。结果表明，主要损伤机制是足部旋前时受到外旋力（根据Lauge-Hansen分类为旋前-外旋（SER）骨折，与Danis-Weber B或C型骨折相关）。根据我们的分析，88.76%的患者为Danis-Weber分型B型，10.11%为C型，1.12%为A型。他们描述了七个阶段的损伤模式：

阶段1：前胫腓韧带断裂后，腓骨移出切迹；

阶段2：后胫腓韧带断裂；

阶段3：关节囊前内侧部分断裂；

阶段4：骨间膜撕裂；

阶段5：腓骨向后锁定在胫骨后方；

阶段6：距骨旋转导致腓骨骨折；

阶段7：内踝骨折或三角韧带损伤。Moerenhout等人建议增加第8阶段，即Bosworth骨折伴距骨骨折。根据分析中的创伤机制，58.2%的骨折是由意外创伤（包括高处坠落和楼梯摔倒）引起的，18.4%由运动相关损伤引起，18.4%由交通事故引起，0.97%由工伤引起，3.9%由其他未指明原因引起。

2007年，Bartonicek等人指出年龄是影响骨折类型的因素。在骨骼未成熟且骨骺未闭合的人群中，这种骨折模式会导致腓骨脱位伴远端胫骨骨骺分离。在骨骺已闭合的成人中，腓骨脱位不会发生骨折。在中老年人中，由于骨弹性降低，常见腓骨骨折。

Bosworth骨折对骨科医生来说既是诊断上的挑战，也是治疗上的挑战。通常，在急诊科，这种骨折在初次X线检查后的漏诊或误诊率较高。然而，标准正位、侧位和踝穴位X光片上的特定特征有助于诊断：

（1）正位片：腓骨近端骨折片与远端胫骨重叠；

（2）侧位片：腓骨后移和距骨后脱位；

（3）踝穴位片：内侧关节间隙增宽。2008年，Khan和Borton描述了一种新的X线征象，常出现在Bosworth骨折患者的正位踝穴位片上。该征象被定义为“腋部征”，即腓骨脱位后，胫骨锁定在内旋位置，导致内侧胫骨平台出现皮质骨密度增高。腋部征的出现应提醒骨科医生考虑Bosworth骨折的可能性。此外，Yang等人建议加拍外斜位踝关节X光片，以观察腓骨干与距骨的位置关系。在我们的研究中，仅有8.7%的患者描述了腋部征。

CT扫描和三维（3D）重建并非常规使用，但对于闭合复位失败的踝关节骨折-脱位，建议进行CT扫描。CT扫描可提供关于骨折类型和软组织嵌顿的额外信息，这些信息可能导致复位困难。此外，CT图像对于术前规划非常有用。我们的研究显示，82.5%的患者进行了术前CT扫描。

如前所述，这种骨折的治疗具有挑战性。尽管大多数踝关节骨折-脱位可通过闭合复位来复位，但在Bosworth骨折中，成功的闭合复位却很少见。由于软组织的插入或骨折碎片的嵌顿，这种骨折类型通常无法进行闭合复位。根据Bartonicek的研究报告，Bosworth骨折中成功的闭合复位非常罕见。在我们的分析中，数据与Bartonicek的研究相似，103例患者中只有3例（2.9%）通过闭合复位成功获益。不建议多次尝试闭合复位，因为这可能会导致软组织进一步损伤。Han等人在其病例报告中并未尝试闭合复位，而是直接进行了开放复位。

在等待手术期间，应使用低膝石膏固定踝关节并将其抬高。通常，需要早期开放复位和内固定，以防止皮肤坏死、骨筋膜室综合征、神经血管损伤、关节僵硬、距骨缺血性坏死以及可能导致功能不良结果的骨关节炎等不良事件的发生。

在93.3%的病例中，开放复位内固定（ORIF）是通过将钢板螺钉固定于腓骨上来实现的。在这些病例中，30.1%还联合使用了下胫腓联合螺钉。手术过程中，建议在腓骨固定后测试下胫腓联合的稳定性。如果下胫腓联合不稳定，则需要进行内固定。Lui等人建议使用关节镜作为指导下胫腓联合解剖复位和评估相关关节内病变的工具。根据我们的研究，在所有病例中，4.8%使用了关节镜辅助技术。

总体而言，关节内骨折管理的目标是实现解剖复位，以降低发生骨关节炎及相关功能不良结果的风险。为了第二次找到关节融合术的最佳位置，解剖复位也是必要的。

Bosworth骨折是踝关节较少为人知且理解不足的损伤，有时会被误诊或忽视。X射线通常足以进行诊断，但为全面了解骨折类型，必须进行CT扫描。这种损伤具有挑战性，应毫不迟延地进行治疗，并且通常需要开放复位内固定术，该手术以恢复良好、无并发症和患者满意度高为特点，可获得更好的结果。现有文献缺乏相关信息，仅报道了一些病例报告，主要集中在可能的治疗方案和潜在并发症上。建立一个针对此类骨折的全国性登记册可能是帮助更好地了解这种损伤并设计标准治疗方法的最佳工具。需要进一步研究以制定明确且经过验证的诊断-治疗算法。