糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要独立危险因素，我国糖尿病患者中血脂异常患病率高且控制情况不好。血脂异常在糖尿病患者的ASCVD发生发展中起着关键作用，有效管理糖尿病患者的血脂异常、降低心血管事件风险是临床的重要难题。下面我们就来详细说说糖尿病患者血脂管理的相关问题。
1. 依据ASCVD危险分层确定血脂管理目标值
糖尿病患者中血脂异常者多属于ASCVD高危人群，若合并其他危险因素，风险会进一步增加，可能归为ASCVD极高危或超高危人群。糖尿病患者常表现为混合型血脂紊乱，以空腹和餐后高甘油三酯（TG）血症为主，伴有高密度脂蛋白（HDL - C）水平降低及小而密低密度脂蛋白（sdLDC）水平升高。所以，应以低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）和非HDL - C共同作为降脂靶点，载脂蛋白B（ApoB）可作为糖尿病患者ASCVD风险管控的次要靶点，具体血脂管理目标值要根据患者ASCVD危险分层来设定。
2. 控制糖尿病患者LDL - C水平达标
生活方式干预是降脂治疗的重要基础，但仅靠它通常难以降脂达标。要让患者明白降脂药物治疗的重要性，在生活方式干预同时启动药物治疗。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，能显著降低血清总胆固醇（TC）、LDL - C和ApoB水平。对我国多数糖尿病患者，中等强度他汀类药物（如普伐他汀）可作为降脂达标的起始治疗药物。若没达标，可联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂治疗。ASCVD极高危或超高危人群需达到＞50%的LDL - C降幅，可直接启动中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗。对于基线LDL - C水平高、预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗难以达标的超高危糖尿病患者，也可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗，治疗方案可根据患者实际情况个体化选择。
3. 应对他汀类药物可能导致的血糖升高问题
Meta分析显示，他汀类药物在降脂和延缓动脉粥样硬化方面的心血管健康获益，远大于其对血糖代谢的轻度影响。所以，不建议糖尿病患者因血糖控制问题停用他汀类药物。他汀类药物对血糖控制不利的效应和新发糖尿病风险与剂量相关，不同种类他汀类药物对血糖影响不同。在血脂控制达标的基础上，尽量选择临床效价比高的中等强度他汀类药物及对血糖影响较为中性的他汀类药物（如普伐他汀），可减少糖代谢异常。此外，联合使用熊去氧胆酸能逆转他汀类药物引起的糖耐量异常且不改变降脂疗效，这或许是一种新型降脂策略。
4. 控制糖尿病患者非HDL - C水平达标
对于合并高TG血症的糖尿病患者，一方面要评估并纠正其他继发因素，另一方面要严格管理患者生活方式。同时，优化血糖管理可在改善血糖的同时降低TG水平，助力非HDL - C达标，建议优先选择可改善血脂谱或心脏预后的降糖药物，如二甲双胍、胰高糖素样肽 - 1受体激动剂（GLP - 1RA）和钠 - 葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。若仍不能控制患者TG水平<2.3mmol/L，推荐在中等强度他汀类药物治疗基础上联用降甘油三酯药物。TG水平处于2.3 - 5.6mmol/L时，推荐联合大剂量二十碳五烯酸乙酯治疗，也可考虑联合高纯度ω - 3脂肪酸或非诺贝特治疗。TG>5.6mmol/L时，患者有发生急性胰腺炎风险，建议采用贝特类药物、大剂量高纯度ω - 3脂肪酸或烟酸类药物的联合治疗方案，以降低TG水平。
5. 老年糖尿病患者的血脂管理
目前临床主要参考成人降脂治疗方案管理老年糖尿病患者血脂，但对于年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态差的患者，要采取高度个体化方案，适当放宽降脂目标。他汀类药物治疗有助于降低老年患者心血管事件和全因死亡风险，若单用他汀类药物效果不好，可考虑联合应用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂；若TG水平较高，要考虑急性胰腺炎风险，以降低TG为首要降脂目标。鉴于老年糖尿病患者常合并多种疾病且服用多种药物，要密切关注他汀类药物安全性及其与其他药物的相互作用，监测肝功能和肌酸激酶变化，尽量选择与其他药物相互作用少的他汀类药物（如普伐他汀），减少不良反应。
我国糖尿病患病率持续增长，糖尿病患者血脂异常患病率明显高于非糖尿病人群，且与ASCVD密切相关。临床要根据ASCVD危险分层，为血脂异常的糖尿病患者制定合理降脂方案，积极启动生活方式干预和药物治疗。老年糖尿病患者血脂管理要高度个体化，选择相互作用少的他汀类药物，保障降脂治疗的安全性和有效性。
