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---以案为鉴---
法律顾问：张友全律师
正文：
【有限空间作业】6月23日锅炉过热器下灰斗修补机械伤害事故报告
2021年6月23日下午16时左右，上高海创环保科技有限公司（以下简称海创环保）发生一起机械伤害事故，造成1人受伤，6月26日13时左右，伤者经抢救无效死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，2021年6月29日，宜春市人民政府成立了由市应急管理局牵头，上高县人民政府、市发改委、市综合行政执法局、市公安局和市总工会等部门组成的上高海创环保科技有限公司“6·23”机械伤害一般事故调查组，并邀请了市纪委监委机关派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查询问相关当事人、查阅有关资料和对事故原因综合分析，查明了事故发生的经过及原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。具体情况如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
上高海创环保科技有限公司成立于2017年9月20日，法定代表人：李大明；注册资本：5000万人民币；公司类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资）；公司地址：江西省宜春市上高县黄金堆工业园320国道900公桩旁；经营范围：生活垃圾处理发电；生活污泥及相关残渣处理销售；其他生物质回收处理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：91360923MA369R9X8J；营业期限2017年9月20日至2047年9月19日。
上高海创环保科技有限公司于2021年6月15日开始停产检修，6月18日上高海创环保科技有限公司作业人员对2号过热器螺旋输送机内部进行检查，并办理了停送电作业票，于12:01停电，13:30—18:30进行作业，作业结束后于18:52送电。
（二）事故发生的经过
6月23日上午9时左右，上高海创环保科技有限公司保全工段工段长叶才明告知工艺组中控操作员兼巡检员李丁，锅炉车间2号过热器下灰斗内部有裂缝需修补。上午11时左右，李丁叫上巡检员杨璇（实习期）到4楼办公室找生产处处长助理章俊杰要浇铸料，章俊杰没在办公室，电话联系也处于通话状态，然后李丁和杨璇决定下午去修补裂缝。下午14时30分左右，副值长黎勇军带领李丁和杨璇三人去寻找浇铸料，途中遇到第三方技术人员告知普通浇铸料修补不好裂缝，需要专业浇铸料，三人在第三方的带领下装了一些专业浇铸料。15时10分左右，李丁在未办理有限空间作业票和停送电作业票的情况下，和杨璇带着浇铸料到2号过热器修补裂缝。15时30分左右，李丁和杨璇搅拌好了浇铸料，由李丁进入2号过热器下灰斗内部进行修补裂缝工作，杨璇在外面进行监护。修补期间，李丁担心修补裂缝的浇铸料会掉入过热器螺旋铰刀内，于是安排杨璇去一楼取油污布来盖住螺旋铰刀。15时50分左右，中控操作员兼巡检吴成接到生产处工艺主管聂小龙的电话，要对2号过热器螺旋铰刀进行开机操作看是否能正常使用，要求吴成到2号过热器进行检查。15时53分，吴成到达2号过热器，对四周进行了检查，未发现有人作业，现场也未看到作业警示牌，同时发现2号过热器下灰斗人孔门处于打开状态，孔内无照明，但是未进入人孔门内查看，以为没人作业，于是把转换开关调到中控位置。15时59分，吴成打电话告知中控操作员赖勤，说可以启动试机。赖勤再次与吴成进行了确认，确认无误后进行了启动操作。紧接着，吴成和赖勤听到过热器内部传出喊叫声，赖勤立即停掉了2号过热器螺旋输送机，吴成也把开关打到检修位，机器立即停运，吴成随即查看2号过热器下灰斗内部情况，发现李丁左腿膝盖处被卡在过热器螺旋输送机内。
（三）事故应急救援及事故报送情况
1. 事故应急救援情况。
6月23日16时00分，吴成听到人孔门有喊叫声，立刻按了急停开关，查看后发现李丁卡在过热器螺旋输送机里面，并立即向工艺主管聂小龙电话报告情况，打完电话后爬到人孔门里展开营救。16时02分左右，聂小龙立即赶到事故现场。同时聂小龙打电话将事故情况报告给生产处处长兼安全环保处处长程宝喜和保全工段长叶才明。黎勇军、曾志敏、汪强等人也赶到现场，把输送机两头的盖板拆掉，想把压着李丁的传送轴抬高救出李丁，但是传送轴里面有浇注料，无法抬起。16时15分左右，总经理助理朱高峰接到程宝喜电话报告事故情况，立即赶往事故现场并组织抢救，同时和李丁进行沟通，安抚他的情绪，并打电话给总经理杨波和上高县城管局副局长钟小林报告事故情况。16时20分，钟小林接到事故情况报告后，向上高县城管局局长冷报田汇报，两人赶往事故现场参与救援。16时23分，聂小龙拨打120，程宝喜组织人员对设备进行拆卸操作。由于公司人员无法拆卸设备，16时46分，聂小龙拨打119，请求上高县消防救援大队救援。16时50分左右，120急救车到达事故现场，马上对伤者进行伤势评估，并进行静脉输液、氧气吸入等救治。16时59分左右，上高县消防救援大队和蓝天救援队到达事故现场，对设备进行破拆施救，但也无法拆卸设备。17时30分左右，在征得伤者家属同意后，120对伤者实施截肢救治。18时30分左右，救护车从公司出发将伤者紧急送往上高县人民医院救治。22时左右，总经理杨波赶回公司，并去往医院看望了伤者了解伤情。6月24日，上高县城管局局长冷报田、副局长钟小林再次到事故发生企业了解事故经过，询问事故发生原因和伤者情况，要求企业全力救助，做好善后工作。24日14时左右，应家属要求，上高海创环保科技有限公司将伤者转至南昌大学第二附属医院进行救治，并安排程宝喜和聂小龙在医院配合协调伤者的治疗。6月26日13时左右，南昌大学第二附属医院宣布李丁死亡。
2. 事故信息报送情况。
事故发生后，6月23日16时00分，企业现场人员逐级将事故情况报告至朱高峰。16时20分左右，朱高峰向上高县城管局副局长钟小林电话报告事故情况。6月23日16时20分左右，钟小林向局长冷报田报告事故情况。经救援后李丁意识清醒，情况较为稳定。6月26日上午李丁病情恶化，10时10分左右，钟小林接到朱高峰电话报告伤者情况不太稳定，随后向冷报田报告。12时左右，钟小林向上高县应急管理局报告事故情况，上高县应急管理局接到报告后，于12时22分将事故情况报送至宜春市应急管理局。13时左右，钟小林接到朱高峰电话报告李丁死亡，并向冷报田报告，冷报田要求钟小林确定死亡信息后向上高县应急管理局报告。15时10分左右，上高县应急管理局接到上高县城管局关于伤者抢救无效死亡的续报，并于15时31分向宜春市应急管理局续报了事故信息。
（四）人员伤亡及经济损失情况
事故共造成1人死亡，直接经济损失190万元。
死亡人员基本信息：李丁，男，汉族，31岁，身份证号36222819******2818，江西省宜春市上高县徐家渡镇人，家住江西省宜春市上高县徐家渡镇万坑村新屋16号，2019年3月1日进入上高海创环保科技有限公司工作，从事设备巡检工作。
二、事故的原因分析及性质
事故调查组通过现场勘察、调查询问、查阅相关资料，并结合调查掌握的情况分析事故原因如下：
（一）直接原因
中控操作员兼巡检员李丁违反操作规程，在未办理停送电作业票及有限空间作业票的情况下，擅自进入2号过热器螺旋输送机内部进行维修作业，且现场未放置作业牌，作业过程中支开现场监护人员，造成试机巡检时巡检人员未发现2号过热器螺旋输送机中有人作业，因此通知中控操作员启动2号过热器螺旋输送机进行试机，导致李丁左腿膝盖被卡入过热器螺旋铰刀内受伤，经抢救无效后死亡。
（二）间接原因
1. 上高海创环保科技有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，企业虽然制定停送电作业票及有限空间作业票规程，但未及时督促从业人员严格执行。
2. 上高海创环保科技有限公司对企业管理人员及从业人员安全培训教育没有针对性，安全防范意识不强。
3. 上高海创环保科技有限公司现场管理不到位，存在监管盲点和漏洞，未对现场作业人员进行有效监督。
（三）事故性质
经调查分析认定，该起事故是一起由从业人员违规作业而导致的一般生产安全责任事故。
三、相关部门履职情况
上高县城管局对上高县城市运行安全整治进行了工作部署，安排了副局长钟小林专门负责上高海创环保科技有限公司对接协调和安全监管，并于2021年5月6日聘请了第三方监管机构对上高海创环保科技有限公司安全生产情况进行监管，每日将监管情况发至企业，每周汇总监管发现的问题并向企业通报。能够重视主管行业的安全生产工作，但近两年检查企业发现的问题隐患，未下达过相关执法文书，执法不够严格。
四、事故责任划分及处理建议
通过对事故原因的分析和认定，依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，事故调查组对此事故中的相关单位和人员的责任进行了划分，并提出如下处理建议：
（一）对相关责任人员行政处罚的建议
1. 李丁，男，上高海创环保科技有限公司中控操作员兼巡检，安全意识淡薄，在未办理停送电作业票及有限空间作业票，且未采取通风措施的情况下，支开监护人员违规单独进行作业致使其被2号过热器螺旋输送机绞伤，经抢救无效后死亡，对事故发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2. 杨波，男，上高海创环保科技有限公司总经理。作为公司主要负责人对公司安全管理不严格，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由上高县应急管理局对其处以其个人上一年年收入30%的罚款。
3. 朱高峰，男，上高海创环保科技有限公司总经理助理兼工会主席。负责公司日常的安全生产工作，作为公司安全生产主管人，对公司安全管理不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未制止李丁的违规作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议由上高县应急管理局对其处人民币1万元的罚款。
4. 章光元，男，上高海创环保科技有限公司安环处处长助理。负责公司安环处日常的安全管理工作，作为公司安全管理人员，对公司安全管理不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未制止李丁的违规作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议由上高县应急管理局对其处人民币5000元的罚款。
（二）对相关公职人员的处理建议
1. 钟小林，男，上高县城管局副局长。负责上高海创环保科技有限公司对接协调和安全监管，虽然能够经常赴上高海创环保科技有限公司开展检查，但近两年检查企业发现的问题隐患，未下达过相关执法文书，执法不够严格。建议由上高县纪委监委对其诫勉谈话。
（三）对事故单位的处理建议
上高海创环保科技有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任，未对被派遣劳动者进行安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款及第四十一条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由上高县应急管理局对上高海创环保科技有限公司处人民币25万的罚款。
（四）其他处理建议
1. 建议责成上高海创环保科技有限公司向上高县城管局作出深刻书面检查。
2. 建议责成上高县城管局向上高县人民政府作出深刻书面检查。
3. 聂小龙、吴成、杨璇等人建议由上高海创环保科技有限公司按照公司内部制度进行处理。
五、事故防范和整改措施建议
该起事故的发生，暴露了事故企业安全生产主体责任不落实、未有效组织从业人员开展安全生产教育培训、现场安全管理不到位，部门执法不严等问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生，提出以下措施和建议：
（一）认真落实企业主体责任。事故企业要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，建立健全各项规章制度和岗位操作规程，强化企业内部安全管理和作业现场的安全管理，定期组织“反三违”专项检查，强化对作业现场的巡查，及时发现、制止、纠正违章违规作业行为和消除安全隐患。
（二）加强安全培训教育。事故企业要加强全员安全生产教育培训，提高安全培训教育的针对性，严格督促从业人员按照有关规章制度和操作规程作业，切实强化从业人员及外单位派遣劳务人员的安全意识和操作技能。
（三）从严监管，规范信息报送。上高县政府要深刻吸取此次事故教训，规范事故报送程序。上高县城管局要迅速在垃圾焚烧处理等行业开展安全生产大检查和安全警示教育。要进一步树立安全生产的“红线意识”，坚决贯彻“三个必须”原则，严格落实部门行业监管职责。要加大对主管行业企业的执法力度，规范执法行为，切实督促企业落实主体责任。要强化对第三方监管机构的监督，提高第三方监管机构服务质量，及时发现并消除安全隐患，有效防范遏制同类事故。
宜春市政府上高海创环保有限公司 “6·23”一般事故调查组
2021年8月17日
来源：宜春市人民政府
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