病例分享 | 肾病患者透析10余年，被忽视这一征象，病情加重才惊醒“梦中人”！
文摘
健康
2024-09-14 18:00
北京
目前透析治疗是终末期肾病主要的一种替代治疗方案，临床效果显著，其维持性治疗，能够提高患者的存活率，已广泛应用于临床。但肾病维持性血液透析者常引起钙磷代谢紊乱，表现为高磷血症引起异位钙盐过多沉积，在临床中并不少见。
女性，36岁。主诉：维持透析14年，面部变形、骨痛1年余。现病史：24年前诊断为慢性肾小球肾炎，14年前进展至终末期肾脏病行血液透析，9年前因动静脉内瘘功能不良转为腹膜透析。2年前发现全段甲状旁腺激素(iPTH)>5000 pg/ml，但检查血钙正常，未予以特殊检查及治疗。1年余前，患者逐渐出现颜面部变形，身高下降，多次骨折，伴严重骨痛。遂来我院就诊。自发病以来，患者食欲差，大便正常，体重约下降10 kg。入院查体：身高1.5 m（既往1.65 m），体重35 kg，血压130/85 mmHg。神志清楚，自主站立困难，无法独立行走，颜面部严重变形，鼻骨下陷，颧部突出，牙齿稀疏，下颌部增厚肥大，胸廓呈佝偻病胸。心肺腹体检无明显异常发现，无水肿。辅助检查：血常规示血红蛋白（Hb）56 g/L。血生化示血钙2.39 mmol/L，血白蛋白29 g/L，校正钙Ca2+ 2.61 mmol/L，血磷2.18 mmo/L，碱性磷酸酶1160 IU/L，血iPTH>5000 pg/ml。胸片提示肋骨及腰椎多部位骨折。头颅平片（图1）及头颅CT（图2）提示颅骨板障增厚，上颌骨及下颌骨膨胀变形。骨盆平片（图3）提示右侧髂骨瘤。颈部增强CT提示甲状腺双侧叶后下方各可见一软组织密度肿块，左侧0.7 cm×1.0 cm×1.1cm，右侧1.8 cm×1.9 cm×4.1 cm，MIBI扫描发现甲状旁腺组织功能亢进。![]()
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初步诊断：慢性肾脏病5期；非卧床腹膜透析；三发性甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺腺瘤；转移性钙化；多发骨折。对于血iPTH水平升高的患者应注意鉴别属于原发性还是继发性甲状旁腺功能亢进症。后者主要见于肾功能异常患者，常伴有低钙血症和高磷血症，而前者主要表现为高钙血症和低磷血症。对于肾功能异常的患者，尚需鉴别血iPTH水平升高是继发性还是三发性甲状旁腺功能亢进症。三发性甲状旁腺功能亢进症常表现为高钙血症与高磷血症同时存在，最终需依赖甲状旁腺B超、CT、MRI及核素显像等手段发现甲状旁腺腺瘤而诊断。本例为长期透析的终末期肾脏病患者，入院检查发现血iPTH严重升高，伴血磷升高，血钙正常，但计算校正钙发现存在高钙血症，结合影像学检查，三发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺腺瘤明确。同时X线片及CT检查发现颅骨、颌骨及髂骨的异常高密度影，考虑转移性钙化。转移性钙化确诊有赖于组织活检，但该患者的钙化部位不适于取活检，结合患者病史临床诊断转移性钙化成立。对于口服或静脉用药不能纠正的甲状旁腺功能亢进或用药过程中出现顽固高钙血症的患者应考虑手术治疗。该患者血iPTH严重升高，药物治疗无效，且出现严重的转移性钙化，经讨论决定给予手术切除治疗。完善术前准备，患者于全麻下行甲状旁腺全切及胸锁乳突肌内甲状旁腺自体移植术，手术顺利。术后给予静脉补充葡萄糖酸钙及硫酸镁，监测血钙稳定于2 mmol/L左右。同时，口服活性维生素D3 0.5 μg/d。术后3天停用静脉补钙，继续口服钙4800 mg/d，活性维生素D3 0.75 μg/d，镁70 mg/d，监测血钙稳定于1.8~2.2 mmol/L，血磷稳定于0.4~0.6 mmol/L。术后2个月随诊，iPTH 20~25 pg/ml。最终诊断：慢性肾小球肾炎；慢性肾脏病5期；非卧床腹膜透析；三发性甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺腺瘤；转移性钙化；多发骨折。慢性肾脏病矿物质与骨异常是慢性肾脏病常见的严重并发症之一，可增加患者全因死亡率和心血管死亡率；而心血管疾病是我国透析患者死亡首因。与发达国家相比，我国慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治水平相对落后，存在认知率和治疗不规范缺陷。甲状旁腺激素（PTH）是甲状旁腺主细胞分泌的激素，主要参与体内钙磷代谢的调节，与肾衰竭程度及透析龄正相关。继发性甲旁亢（secondary hyperparathyroidism，SHPT）与低钙及钙敏感受体下调、磷及维生素D代谢异常、成纤维细胞生长因子-23合成增加、PTH清除减少及抵抗等有关。高磷血症是SHPT重要的刺激因子，亦是导致肾病透析患者死亡的独立危险因子。高磷血症与血管钙化也密切相关。低血钙刺激甲状旁腺增生、肥大，分泌过多PTH。同样高钙也会增加慢性肾病患者血管钙化、转移性骨化等不良事件的发生。血清总钙>3.75 mmol/L，即称高钙危象，其可导致一系列严重的临床征象，重者危及生命。高钙危象时需及时有效降钙，为患者争取时间，以明确定位诊断，尽早手术达到根治[1]。长期透析患者因钙磷代谢紊乱易形成异位钙化，又称钙化防御或钙性尿毒症性小动脉病，是终末期肾病的严重并发症，是以全身小动脉钙化和组织缺血坏死为特征的一种全身血管性疾病。异位钙化分为远端型和近端型，远端型多为终末期肾病长期透析而继发甲状旁腺功能亢进的患者，多发生于四肢。近端型患者多为非透析或透析时间短的患者，病变常发生于臀部、腹部、乳腺等，二者多同时存在。远端型主要表现肿瘤样钙质沉积，典型的X线及CT表现单侧或双侧关节旁伸侧面软组织中大小不一的结节集聚而成的结节、团块状钙化，病变不累及邻近关节及骨骼，软组织呈囊性或结节性病变，部分可见融合，呈“卵石样”“流注状”钙化及“沉降征”等表现[2]。本文提供了一个慢性肾脏病合并三发甲状旁腺功能亢进伴严重转移性钙化的范例。三发性甲状旁腺功能亢进症是继发性甲状旁腺功能亢进症没有得到有效的治疗或控制，而进一步发展演变而来，是终末期肾脏病患者在长期低钙高磷刺激之下甲状旁腺形成自主分泌的腺瘤导致的内分泌紊乱，常常导致明显的高钙血症、骨质疏松、骨折、转移性钙化等严重并发症。转移性钙化是由于过多甲状旁腺激素使骨钙溶解释放入血，肾小管和肠道吸收钙的能力增强，导致血浆和细胞外液离子钙浓度升高所致，可见于关节滑膜、韧带、动脉壁、角膜、心肌和胃黏膜等部位。而该患者颅骨及上下颌骨部位的异位钙化实属罕见。慢性肾病异位钙化需要与几种常见病鉴别：（1）动脉粥样硬化所致钙化：动脉粥样硬化无明确肾衰透析病史，患者年龄较大，多为主动脉及冠脉钙化，且钙化程度及范围较异位钙化轻，且不出现关节周围结节或团块状钙化；（2）肿瘤样钙质沉着症需要与骨化性肌炎、进行性骨化性肌炎等鉴别。骨化性肌炎多有明确外伤病史，骨化局限于外伤部位，呈片状骨化影。进行性骨化性肌炎发病于幼年，以颈、背及躯干的韧带、腱膜和横纹肌的进行性骨化为特征。常规影像学鉴别困难者有赖于病理组织学检查。该患者根据病史、血清学检测、影像学检查诊断甲状旁腺腺瘤所致三发性甲状旁腺功能亢进症明确，手术指征明确。但在手术前存在一些问题可能造成手术的难度增大。①患者甲状旁腺体积较大，甲状旁腺激素水平极高，全切可能导致甲状旁腺激素水平骤然下降带来相应风险，而部分切除可能达不到治疗目标。②患者术前血钙水平基本正常，校正钙水平也仅为正常上限，甲状旁腺激素水平骤降导致的骨饥饿综合征可能造成血钙水平严重降低，发生低钙痉挛风险较高，而患者严重骨质疏松，一旦发生痉挛可能导致骨折。另外，严重低钙导致的心血管系统并发症风险也较高。③患者颌面部变形较严重，而甲状旁腺手术需全麻插管，患者骨质疏松严重，全麻插管存在导致颈椎骨折风险。鉴于患者疾病的特殊性，术前专门组织了内分泌科、普外科、麻醉科、重症监护科及影像科进行了多学科会诊，制定了严密的手术方案及风险预案，包括：①术式选择甲状旁腺全切加自体移植；②术中、术后严密监测血钙、磷、镁等电解质水平，并将透析方式改为血液透析，便于更加及时地调整电解质平衡；③术后给予镇静药物，减少应激及肌肉痉挛；④麻醉方式由经验丰富的医生给予经鼻气管插管。最终该例罕见的严重三发性甲状旁腺功能亢进症的患者成功进行了甲状旁腺切除术。术后异位钙化的改善情况还需长期随访。该患者罹患终末期肾脏病接受透析14年，2年前发现甲状旁腺激素水平显著升高，但并没有得到及时的诊断和治疗，导致出现严重的骨病，特别是突出的多部位异位钙化。患者诊断被延误除了医务人员对于三发性甲状旁腺功能亢进症警惕性不高外，另一个重要的原因是由于低白蛋白血症掩盖了高钙状态。由于钙离子在血液中有约45%与白蛋白结合，而一般临床检测的是总钙，低白蛋白血症时虽然检测的总钙正常，但游离钙实际上是增多的。所以在低白蛋白血症时需计算校正钙，否则可能漏诊高钙血症的存在，进而忽视甲状旁腺功能亢进导致的电解质紊乱。
参考文献：
[1] Palmer SC, et al. JAMA. 2011; 305(11): 1119-1127.
[2] Rick J, et al. J Am Acad Dermatol. 2022; 86(5): 973-982.
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