创伤是人们一生必然面临的主题。安全永远是相对的，不安全才是绝对的。
如果你是一个心理治疗师，“心理创伤及其修复”可能也是你不得不去思考和学习的一个课题。
那不妨先听听张海音怎么说的吧。
- 什么是哀伤？ -
广义的哀伤指任何丧失带来的哀伤。如日常生活中的分离、失落和突变。如团体的结束、小时候心爱的玩具的丢失、搬迁、与好友分离、失恋等。
狭义的哀伤是指亲朋好友死亡带来的哀伤。
哀伤的体验是一个成长的历程，压抑和逃避都无助于哀伤的消失。只有经历过程中的种种痛苦，才有助于人们将哀伤的力量升华。所谓“化悲痛为力量”指的是只有跨越这悲痛，才能化为力量，就是要去整合丧失的感觉，每个人度过哀伤状态的时间、表达方式因人而异。有时候我们要鼓励一个人嚎啕大哭，如果被压抑回去了，可能会变成其他问题；有些人是不适应在公众场合痛哭的，有可能是他还没有做好准备，要保持一定的关注，不去强求。每个人人格是不同的。
- 什么是创伤事件？ -
就是对一个人精神上造成异乎寻常、重大打击的事件，称为创伤事件。分类：
• 自然灾害。如地震、水灾、泥石流滑坡、台风、海啸等等。关于创伤事件，不管是哪一类，我们都强调目睹和经历都算。除了自己经历，全过程目睹别人经历巨大灾难也算。如有的人目睹同伴被暴力殴打，他心理上的创伤可能超过被打的人，主要是因为，他目睹同伴被暴力殴打全过程，但他什么也做不了，会产生非常大的自我否定，会有强烈的内疚，是不是胆小没有去救一下同伴导致同伴受害？目睹同伴被这暴力侵害被折磨，就像自己也被折磨一样。因此我们现实中碰到的一些案例，我们也可以去理解。他好像身体上没有受到什么伤害，他运气好啊，他没有被打啊？但是人会有情感，会有联想，会有进一步的思考，会有各种推断，会把各种事件和自己连接在一起。
• 意外事故。如交通事故、火灾、矿难、核辐射、核泄漏等。
• 暴力事件。如大到战争、恐怖事件，小到被强奸、抢劫、斗殴或者被作为人质等。对创伤应激障碍的研究起源于美国对越战后退伍军人的心理状态的研究，才越来越系统地、科学地去应对PTSD创伤和应激障碍这一类严重的心理障碍。
• 重要丧失。这个有主观的色彩，重要是指对个体来说是重要的，言下之意就是对其他人来说可能不一定重要。所以这种对当事人来说是重要事件的，我们会说可能会成为创伤性事件。如失去地位、财产、依恋对象、婚姻、亲人和自由等。还有一种情况要特别关注，有的人突然失去面子，这对他来说可能是异乎寻常的打击，甚至有的人因此而自杀死亡。所以说重要的丧失因人而异。
这四类事件合起来就是“天灾人祸”。但天灾和人祸还是有点不一样的，如果一个群体遭遇到的创伤是天灾，我们可以推测幸存者创伤应激障碍发生率会比较低。如果一个群体遭遇到的创伤是人祸，发生严重心理障碍的几率会比较高。从心理的角度去讲，天灾虽然对人打击很大，但心理上相对来说能接受，因为它无法预测，落谁头上都避免不了。人祸是不应该发生的，是被人恶意地、蓄意地导致的一个很严重的后果。应该去追究责任，但是现实中责任往往追究不到，所以会引发强烈的愤怒情绪。惩罚不到元凶，可能他一辈子的生活会反复上访，反复要伸张正义，反复要去抓这个人，但现实中往往达不到，所以他以后的个人甚至家庭生活的走向都会有巨大的改变和不同。因此去干预一个人祸的创伤难度会非常大，天灾的创伤者会更容易接近些，因为面对大自然他是一个明确的受害者，理所当然他应该得到帮助，也比较容易被帮助。
有时候天灾人祸也会混淆，比如因为地震学校楼房倒塌被压死的学生父母，他们会非常愤怒，在他们看来可能就是人祸，他们会认为为什么政府大楼没倒、银行大楼没倒，学校大楼倒了？是否有罪魁祸首，是豆腐渣工程？这样的创伤应对起来非常困难。
- 从心理动力学的角度理解创伤 -
当个体遭遇到重大心理创伤时，无可避免地会唤起早期成长过程中遗留下来的是创伤和冲突。
他会面临内心深处和真实世界所带来的令人窒息的焦虑、原始恐惧感。丧失了对外在世界可预测性和客体保护功能的信心。
所有事件不论好坏皆可归因于某种“原动力”，而创伤事件正是归因于某种有害的原动力。（潜意识中遗留的早年得不到回应时的被害体验，幻想变成真实）
创伤和防御：创伤不仅击溃了抵抗焦虑的防御，更确认了内心深处的焦虑。
Krystal (1968) 指出创伤性事件的影响在于个体无法逃离内部或外部的危险。
他可能放弃自我来进行防御，并固着于人格解体状态。
情感麻痹状态是从极端痛苦或焦虑情感中的解脱 —“机器人状态” 。
- 创伤性记忆是一种零碎的记忆 -
遭遇创伤以后，他往往会形成一些零碎性的记忆，比如视觉的、触觉的、嗅觉的、听觉的、情绪的、叙事的。如果是个完整记忆的话，这些方面应该同时存在，严重的精神创伤事发后，或最痛苦时，这时感受到的记忆是单一的、片段的知觉记忆，不完整，没有办法去陈述。所以记忆中出现的元素不一定总是与创伤经历密切相关，闪回性的画面记忆很常见，很凌乱、很片断的画面，很少会随时间的流逝而减少，不存在叙事性的记忆，创伤的画面会让人非常痛苦。
- 幸存者综合征 -
一个遭受严重打击的人攻击大多转向自身，引起很多躯体的症状，或典型的慢性反应性抑郁，也就是躯体化的症状或持久性的抑郁。幸存者往往表现为自信丧失，由于自恋性退行，导致从外部世界中隐退，退回内心世界，不轻易再去相信人，相当于自我封闭。Niederland(1968)称这一症状群为“幸存者综合征”。
主要特点是持续的悲伤反应，以及对幸存后的内疚感，幸存本身就是一个冲突，并被感知为对去世的父母、同胞及其亲属的背叛，这是潜意识的。有时候我们会听到一个人这样说“我怎么没有死呢？我也跟谁谁谁一块走多好啊”。这是一个过度内疚，虽然并不是自己导致亲人去世的。
- 创伤的代际传递 -
创伤被无意识的传给下一代，就是孩子替代父母，去承受很多创伤。如创伤化的母亲，她有很多焦虑、憎恨的情绪体验，或对丧失的体验，情感的麻痹，以及其他形式的本我退行。导致没有足够的情感空间来考虑孩子的需要，因此很难对自己的孩子共情，甚至会倒过来让孩子成为自己的容器。孩子生下来注定要去承受父母承受不了的东西，这是潜意识传递的。所以父母的创伤通过累积创伤的方式被传递给下一代。常常被认为是宿命，或者是强迫性重复，这就是创伤的代际传递。
- PTSD -
在个体经历这些公共、突发的或个体经历的事件后，除了可能的躯体损伤，强烈的精神应激，可以导致患者出现反复闯入意识、梦境的创伤体验、高度的警觉状态、与社会隔离或回避行为等，就称为PTSD，严重损害人的心理社会功能和劳动能力。
千万不要小看心理的创伤打击，它虽然看不见摸不着，但是会摧毁一个人的社会功能，就等于说他没有办法像一个正常人一样在社会当中继续存在了。
据国内外的流行病学资料报告，约50%以上的女性和60%以上的男性一生中会经历一次以上这类精神创伤性事件；而经历过这些强烈精神创伤性事件的群体，平均10%会发生PTSD（经历的事件种类不同发病率不同，在3%-50%之间）。
- PTSD特征性表现 -
经历了一次如前所述的极度的创伤事件；常在事件后3-6个月内发生（有时更久）；在记忆、白天的想象和梦境中，这种创伤情境反复出现，无法摆脱，就是闪回，精神分析更容易说重复体验创伤，这在精神分析角度是有意义的，就是一个人在潜意识里面期望再度回到创伤的情境现场，去做些努力，去逆转创伤的坏结局。回避可以提示创伤的情境，害怕触景生情，很难正常生活；
无法全部回忆创伤事件，高警觉、高敏感、高唤醒状态中至少有下面两项：睡眠障碍、易激怒或愤怒、注意力集中困难、过度警觉、易惊跳。
- 理解症状的功能 -
那些固着于创伤的人在思想、情感、行动、想象中不断重复着这种创伤，期望在幻想层次去逆转那些创伤，去改写那个糟糕的结果。
采取许多不同的方式来回避：始终远离某种环境、个人、或是他们回忆起创伤事件的情绪；或沉迷于毒品或酒精，情绪低落时，意识变得麻木，或是通过解离症状使不愉快体验远离意识层面，可以从心理防御的机制去理解这个症状，同时也要尊重这些防御。
- 创伤后的心理应对 -
一个人在经历创伤后接受心理治疗，他会认为治疗是危险的，会让他再体验到创伤。他与关系密切的人建立信任关系的能力遭到破坏，这句话的意思是说，一个人从小依恋，逐步成长起来，突然遭到打击，言下之意就是已经安全了，居然还会不安全的，还会失去，太痛了，以后再也不敢相信别人了，包括治疗师。就好比我跟人交往经常受到伤害，我就不敢相信别人了，别人哪怕是真的是很体谅我，很想关心我，我也不愿意打开心扉了。这是指潜意识层面上的，一个来访者遭遇创伤，他相信咨询师会帮助他，这是意识层面上的。但在情感上他实际上还是不愿意轻易打开心扉的。这是我们需要的一个预判和思想准备。
创伤影响一个人的全能感和自我理想化。因为一旦要去依恋一个人就意味着危险，我把感情投在一个人的身上，他会消失，等于说我会受到伤害，那我就干脆不投出去。
因此会激发起他早年的一些体验，就是时间崩溃感，一个PTSD患者他的时间会错位，情感体验中会有穿越，因为激发了他早年当中潜意识的负面体验，感知到周围世界是危险的，把幼年的照料者对自己的照顾回忆成是不好的。这些感觉会冒出来，导致焦虑、攻击、抑郁、认同感丧失。个体遭遇创伤后，会导致共情丧失，形成自我中心，把亲密体验为侵入或剥削，把关爱当成忽视，跟别人的关系情感退缩。跟团体的关系会感觉很羞愧，比如说为什么是我倒霉，别人就不倒霉，就好像总是我不好，我跟别人不一样，感觉自己是另类。尽管不是他的原因，但当他遭遇到很大的打击后，他会感觉到自己不配跟这个团体中的人在一起。所以会导致个体自我隔离，还有内疚感、罪恶感，这是一个惩罚性的超我，这些都会成为治疗的阻抗。
换句话说，一个人宁可被责备他才会好过一点。没人责备他就是有症状，停留在症状当中。这句话听起来有点不可思议，我们把它扩大一点去理解。比如一个人，突然亲人去世。他很难原谅、允许自己马上开心起来。比如你邀请他去卡拉OK，他肯定不去。他会感到非常内疚，会觉得亲人去世我还去开心，我怎么这么早就忘本了？只有在一定的时间里面，他无形中把自己沉浸在悲伤和痛苦当中，他才会感到良心在平衡。从这个角度我们来理解治疗的阻抗，我们要充分顾及到，一个人哪怕他的愿望是要好起来，但有时候并没有那么容易。
- 创伤治疗：从理解移情开始 -
一个个体遭受创伤，会进一步触发自己与早期的某些客体的关系或情感反应方式在治疗师身上重现，曾经的心理经历包括创伤被唤醒，生动地反映到治疗师身上。
他对你的移情会有很高的期待，对你的移情也会有负面的移情，感到你应该帮却没帮到他，感到你忽略他，即使你没有忽略他。因为这是他曾经经历过的体验，一旦跟你建立治疗关系后就会被唤起，这就是所谓的移情。
- 移情与反移情 -
到底一个PTSD的个案他会跟你建立什么样的关系模式，受到他以往客体关系即他所谓的创伤的遗迹的影响。也就是说他早年的亲密关系模式会塑造你们的治疗关系模式，会成为治疗关系的一部分。他会体验到不信任、背叛、无助感、渴望以及对治疗师的恨。你有时候会感到我对他足够好了，够关爱、共情和理解了，他怎么还是会感到我忽略他，对他一点帮助都没有呢？我们一定要站在移情的角度来理解。
一个人遭遇创伤他会形成一个P-S状态，他很难整合好和坏在你身上同时存在，更容易体验到一个负面的东西。所以处理这些移情的感觉通常是导致治疗成功或失败的关键所在。一个PTSD来访者在与你的关系当中会有很多极端的强烈的情感体验，你不能把它当成是真实的，是你做了什么他才会有这样的感受。所以来访者他情感的反应并不是指向现实的你，是指向他早年成长中的一些很重要的、带给他强烈体验的人。一个PTSD患者当他的情感被一种与恐惧，悲惨和背叛的对抗所激起时，将唤起治疗师强烈的情感从而干扰治疗。通俗地讲情感浓度过高，太过激烈，治疗师也会混淆现实，被激发出反移情。但一旦能够及时察觉反移情并处理恰当，则会提高疗效。
- 反移情 -
一个PTSD 患者可能会激起治疗师的愤怒和过度要求。就是说当治疗师知道这个来访者受到非常不好的对待，我们有时候会非常愤怒：他家里人怎么这样？他单位里的人怎么这样？或者是他在外面碰到一个谁，怎么会对他做这样的事？或者他在需要得到帮助的地方却没得到过，我们也会非常非常愤怒。
当然我们也会体验到罪恶感，认同自己是加害者，咨访关系里自己是否也有一些地方没处理好呢？如果我们前面的治疗做得好一点，他可能不至于这个症状会越来越严重？
也有用乐观主义来掩盖我们被激发起来的反移情中的哀伤。太过强烈的绝望和哀伤，有的时候还会激起治疗师用“无所不能”，认为用各种方法一定能把来访者拯救出来，来访者一定会好起来的，我们一定要帮他。
最后还可能会用英雄式的治疗去掩盖创伤。跟否认相似，如满灌疗法：过多的积极的干预、热情，希望来访者的症状赶快消失，但当事人却感觉被伤害，无帮助。这其实是治疗师没有办法忍受患者在痛苦中自己没法帮助他。说得极端一点，我们太想去帮助一个创伤的人去驱除痛苦，是我们受不了他曾经在痛苦当中我们什么也做不了，我们会感到内疚。也就是说，我们做这么积极地干预是我们在缓解某种内疚，并不一定是来访者当下所需要的。所以我们有的时候会依赖夸大、无所不能、严厉和高的自我期待去完成任务。
- 创伤治疗的基础 -
• 可靠的治疗关系；你一开始不是去猛掏伤口的，我们要充分尊重来访者他一下子还不愿意去讨论创伤，尊重他回避创伤。这样来访者他会感觉到，你是根据他的承受能力和本人意愿在去接近他，在去跟他讨论。有节制的结盟也是这个意思，比如第一次、第二次访谈时，并不是说我们一下子靠得太近，花3、4个小时把来访者所有创伤的故事讲一遍。反倒是谈一些生活中最普通的事但是来访者最关心的事，跟创伤不一定有关系，他最需要现实中得到什么帮助，他最担忧的现实的问题是什么？我们不需要一下子深入到来访者内心当中很创伤的部分，我们接触来访者的频率也不需要很高，应该让来访者感受到有一个人关心他，但并不会逼着他去触碰伤口很深，这就是有节制的结盟。我们就是抱着平常心，慢慢靠近。
• 高度尊重来访者的个性和帮助其恢复自主能力；每个人有自己的方式去逐步恢复，并不是只有咨询师才能帮助他。所以什么时候讨论创伤？由对方掌握主动权。但并不是说我们一点也不做，我们尝试讨论创伤，如果他的反应太过强烈、太过回避，那么我们就再等一等。
- 治疗策略 -
肯定化技术，如安全岛技术、冰箱冷冻技术、屏幕投影技术等等是专门用来处理创伤的。我们有的时候需要采取一些方式让来访者从创伤体验当中获得保护甚至隔离，让对方感到自己有掌控感。也就是当来访者感到受不了的时候，可以不暴露在痛苦中，把痛苦打包、搁置一边，在象征层面让一个人逐渐增加他心智化的能力，感觉自己的创伤并不是完全无助的。
治疗设置强调：规则、连续、安全、可预测性。不要一上去很有热情天天见面，接下来你就走了，他好不容易打开心扉，接下来就没人理他了。特别是在创伤的个案当中，应该让他感觉到在固定的时间固定的频率可以有人跟他讨论让他感到痛苦的事件。
- 治疗阶段 -
我们人为地划分一下治疗的阶段。
理想化治疗师，开始会理想化治疗师，期待治疗师帮助他解决所有的痛苦，让他没有症状没有创伤的困扰。当然好景不长，他总会理想化破灭。
第二阶段，特别是PTSD患者会更加明显，会表现出失望、生气、冷漠、共情努力失败，也就是治疗师体验到被拒绝、不关心。这个阶段最难熬。
如果有机会度过第二阶段进入到第三阶段，那就是有疗效了。在这个阶段来访者重新跟治疗师建立联系，他会感到你蛮好的能够帮他度过很多艰难的时光，但有些时候你也回应不到，你也没有办法帮到他。这是一个比较现实的连接，从理想化到失望，再重新走向现实。
- 领悟 -
领悟到过去的困惑、伤害、耻辱的体验使他在过去和现在以破坏的方式行事，于是获得了一种新的经验：他已经为真正了解他的痛苦并能承受其愤怒的人（治疗师）所理解，而这个人是即便在最艰难关键的时刻仍会尝试继续努力去理解和帮助他的人。
这是一个内化和示范的过程，其内在表象增添了一个新的形象，也就是植入了一个好的客体。他以后也可以用这样的方式来对待自己。
PTSD处理起来非常艰难，我们要尽可能用人类历史遗留下来的智慧来处理创伤，比如有些文化的宗教的方式、比如说重大灾难的纪念日，大家聚在一起举行仪式活动，都可以促进一个人来面对创伤。
- 哀伤和修通 -
如果已经不能改变已经发生的经历，那治疗又如何有帮助呢？
如果我们能够成功的将癔症性的悲伤转变为正常的难过，那么就有帮助。癔症的悲伤就是各种防御导致的症状，比如那些转换性的障碍，事情不能改变，但是对事情的体验会改变。
哀伤和修通两者都涉及到逐渐减少对深爱的、但已丧失的亲人或客体的思念。需要花时间来处理。涉及到对以往希望而不现实的自我观点和关系模式的遗弃。旧的东西通过被哀悼，从而能自由地获得新的起点。
所谓哀伤辅导、创伤治疗的结果，就是:
我们不可能变成一个完全不同的人，但我们能成为更深刻、更完整的自己。
这意味着我们已经充分承受、体验了丧失，丧失体验过程当中各种情感体验我们都经历过了，这就是我们所谓的一个人更丰富、有内涵、更有人生阅历。
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