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作者：刘付蓉，翁利，杜斌
单位：北京协和医院内科重症监护室
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是重症患者常见的临床综合征。自1967年提出至今，其诊断标准几经修改。1994年欧美共识会议(American-European Consensus Conference, AECC)从急性起病、影像学表现、低氧血症和肺水肿病因等四个方面提出了ARDS的诊断标准。经过多年临床应用，AECC诊断标准的局限性逐渐显现，包括缺乏对诱发原因的描述，未能定义急性起病的时间范围，临床医生对影像学检查结果的判定存在差异，未关注呼气末正压（positive end-expiratory pressure, PEEP）对氧合的影响，以及心源性肺水肿可与ARDS并存。为解决上述问题，欧洲重症医学会与美国胸科学会于2012年联合发布了ARDS柏林定义。
近年来，高流量鼻导管氧疗(high-flow nasal cannula, HFNC)作为一种有效的呼吸支持手段，已广泛用于包括新冠肺炎在内的急性低氧性呼吸衰竭的临床治疗。部分研究者提出，接受HFNC且满足柏林定义其他标准的患者也应诊断为ARDS，并据此提出了ARDS的全球新定义，这既反映了近年来ARDS领域临床研究的最新进展，也体现了对于ARDS诊断标准的再思考，但问题和挑战依然存在。ARDS的全球新定义将ARDS定义（即所谓概念模型）为急性、弥漫性、炎症性肺损伤，导致肺泡毛细血管通透性增加和通气肺组织减少，引起低氧血症和双侧肺水肿。新的诊断标准有如下改变：第一，急性起病定义为满足诱发因素两周内发生的急性低氧性呼吸功能衰竭；第二，将HFNC（至少30 L/min）纳入判断氧合标准的呼吸支持条件；第三，采用脉搏氧饱和度替代动脉氧分压用于评估氧合状况；第四，将肺部超声纳入影像学检查；第五，针对资源有限地区对诊断标准进行了适当修订（表1）。表1 ARDS不同定义的局限性
注：AECC：欧美共识会议；CPAP：持续气道正压；NIV：无创通气；FiO2：吸入氧体积分数；HFNC：高流量鼻导管氧疗；PaO2：动脉氧分压；PEEP：呼气末正压；SpO2：脉搏氧饱和度。应当说，采用脉搏氧饱和度替代动脉氧分压，以及将超声检查作为影像学判断标准，考虑到了临床可及性与便捷性，方便了部分患者的临床诊断。然而，笔者认为，ARDS全球新定义的部分改变(如发病时间的定义，HFNC的纳入等)可能带来更多的临床困惑。举例说明，全球新定义最重要的改变是将HFNC(至少30 L/min)纳入判断氧合标准的呼吸支持条件。这一改变虽然具有一定的临床实用性(HFNC广泛应用于临床)和生理学合理性(HFNC能够产生PEEP效应)，但其根本缺陷在于，应当尽量避免根据治疗干预的使用和/或治疗反应定义或诊断疾病或临床综合征。其根本原因在于，若根据患者所接受的治疗措施诊断疾病，显然应当满足两个前提：①所有患者都有相同机会接受该项治疗；②所有医生在使用该项治疗措施时的临床习惯相同。以ARDS为例，如果根据呼吸支持治疗措施诊断ARDS，就意味着所有ARDS患者均应有相同机会接受同一种方式的呼吸支持（包括HFNC、无创和有创机械通气），而且所有临床医生在设置呼吸支持参数（如PEEP水平或HFNC的气流量）时应具有相同理念。然而，研究表明，临床医生对于呼吸支持方式的选择以及参数设置存在显著的异质性。因此，上述两个前提假设都不成立。一个与此相似的例证是风湿性多肌痛(PMR)的临床诊断。既往诊断PMR要求患者对低剂量激素治疗呈现"快速反应", 这也成为了争论的焦点, 因为对于激素治疗的标准剂量、用药途径和疗程, 特别是"快速反应"的定义始终缺乏广泛共识。因此, 2012年欧洲抗风湿病联盟和美国风湿病学会最终在PMR分类标准中删除了对激素治疗反应一项。事实上，根据临床治疗措施诊断疾病还存在一个明显的问题，即每当新的治疗措施应用于临床时，可能就需要考虑修订诊断标准的必要性。例如，部分急性低氧性呼吸衰竭患者在接受清醒体外膜氧合（ECMO）纠正低氧血症时，无需同时接受传统氧疗或机械通气。此时，患者既不符合ARDS的柏林定义，也不符合新的全球诊断标准。那么，我们是否需要更新所谓的全球新定义，将ECMO也作为呼吸支持治疗的另一种模式纳入诊断标准呢？
对于临床医生而言，对于急性低氧性呼吸功能衰竭患者，是否诊断ARDS并不改变临床治疗策略。从病因治疗角度分析，无论是急性低氧性呼吸功能衰竭抑或ARDS患者，尽快确诊导致呼吸衰竭的病因并加以控制至关重要。从支持治疗上看，对于所有接受机械通气的患者，无论是否诊断ARDS，都应遵循肺保护性通气策略。同时，尚没有针对ARDS的特异性治疗药物。据此，我们认为，修订ARDS诊断标准更重要的意义在于指导临床研究。近年来广为接受的观点认为，根据现行诊断标准确诊的ARDS患者存在明显的异质性，这可能是造成各项临床试验(包括药物及非药物试验)宣告失败的主要原因。因此，研究者们致力于将ARDS患者区分为不同表型(肺内或肺外原因，疾病严重程度，局灶性或弥漫性影像表现，内皮或上皮细胞损伤，低或高炎症反应等), 以期确定可能从治疗中获益的人群。如果我们接受上述观点, 那么, 新定义的提出究竟是否有助于减少患者间的异质性呢？答案显然是否定的。引入HFNC的后果之一, 即将病情相对较轻的呼吸功能衰竭患者诊断为ARDS, 从而进一步增加而非减少了ARDS患者的异质性。由此可以推断, 新定义的提出可能事实上增加了寻找有效治疗措施或获益人群的难度。为解决这一问题，我们建议，在临床研究中应当采取与临床实践不同的ARDS诊断标准：即根据ARDS概念模型，将反映肺泡毛细血管通透性增加和通气肺组织减少的指标纳入诊断标准，从而改进ARDS患者的同质性。
