机械通气的有益效果与预防呼吸机诱发性肺损伤(VILI)密切相关。正压通气的有害影响可以通过合理地应用呼气末正压(PEEP)来减轻。然而，过度PEEP存在潜在有害影响，包括血流动力学损害和气压损伤。如何决定机械通气患者PEEP的适当水平仍是一项挑战。
PEEP的生理作用
🟢PEEP应用→呼气末肺容积增加→肺顺应性改善→降低驱动压(Pplat-PEEP)。[改善顺应性和降低驱动压已被证明可提高生存率]
🟢避免不稳定肺泡可能在潮气通气期间反复张开和塌陷→减少肺实质和远端小气道的剪切损伤→减少肺应激→减轻炎症反应。[表面活性剂功能障碍，导致肺泡塌陷加重]
🟢肺病变区域的肺泡塌陷导致肺相对正常区域的优先通气和肺泡过度扩张→增加应变应力。[应变选择性地沿充气和非充气肺泡边缘分布]
🟢随着较多肺泡在呼气末时仍保持开放，相对正常的肺过度扩张较少（图）。因此，在通气和塌陷的肺边缘的应变应力影响被减弱。更好的PEEP水平→复张肺泡→提供更均匀的肺通气→减少肺内分流→改善氧合。
▲ 左：肺基底部的肺泡部分塌陷。右：通过PEEP增加肺泡复张
PEEP的不良反应
滴定PEEP的方法
✔️PEEP-FiO2表格
✔️氧合反应
✔️顺应性
✔️驱动压
在机械通气时，真正使肺扩张压力是跨肺压。跨肺压=气道压-胸膜内压。
胸壁和腹部异常(胸部外伤、胸腔积液、肥胖、腹膜隔室综合征等)容易使胸膜压升高，从而使跨肺压降低。胸壁弹性的任何增加(胸壁硬度的增加)都会抵消跨肺压，从而对抗肺扩张。在PEEP设置在或高于胸膜内压，可以防止呼气时肺泡塌陷。测量食管压作为胸膜内压的近似值，以设定适当的PEEP水平。
在一项随机对照试验中，将食管压测量引导下的PEEP滴定与基于FiO2需求的经验性PEEP进行比较。在食管压引导组中，根据FiO2的要求，将PEEP水平设定在比食管压高0-6cmH2O之间，到第28天，两组患者死亡和无机械通气天数的主要综合结局无显著差异。
CT成像可以分析作用于肺的不同水平的压力。然而，CT成像在指导PEEP方面的应用尚未在临床实践中得到证实。
▲ 总结计算最大叠加压力的方法。首先将每个肺沿胸骨-椎轴线分成10个等长切片，计算每个肺切片的最大叠加压力(每个肺10个值，每个患者20个值)。我们选择记录的最高值作为最大叠加压力。
有学者采用肺超声评估PEEP诱导的肺复张，观察到超声再通气评分与使用压力-容积曲线测量的肺复张之间存在显著相关性。超声检查在危重患者床边进行，比CT成像更可行。然而，超声检查的使用受限于无法识别肺泡过度扩张。
▲ 超声检测呼气末正压(PEEP)诱导的肺复张图。
电导率的差异被用来重建一个二维图像，描绘通气和灌注在肺的不同区域的分布。使用EIT，可以评估复张时肺容积的变化，允许最佳滴定PEEP水平。早期研究表明，EIT可能是评估床边复张和个性化PEEP的潜在有用工具。
高PEEP vs 低PEEP
一些研究使用PEEP/FiO2表或基于平台压(Ppalt)，比较高PEEP和低PEEP，但临床结果没有差异。
下图总结比较不同PEEP水平的对照研究：
PEEP的有益影响只会发生在有肺可复张性的患者中。在没有评估可复张潜力的情况下，一种经验性策略可能会对可复张肺的患者产生有益的效果。相反，如果肺无可复张性，则可能导致过度扩张相关的有害影响。
关键
🔘适当水平的PEEP必须根据肺可复张性进行个性化调整；
