【神麻人智】自发性幕上脑出血患者接受开颅减压术和内镜下血栓清除术的麻醉效能改进和报告质量指标
健康
教育
2024-11-01 06:01
上海
背景：我们报告了与自发性幕上脑出血（sICH）后接受开颅减压术或内窥镜血栓清除术的患者相关的6项麻醉学性能改进和报告交换（ASPIRE）质量指标（QM）的遵守情况。
方式：在这项回顾性观察研究中，我们描述对以下ASPIRE QMs的依从性：急性肾损伤（AKI-01）；平均动脉压< 65 mm Hg持续时间小于15分钟（BP-03）；心肌损伤（CARD-02）；高糖治疗（> 200 mg/dL, GLU-03）；神经肌肉阻滞逆转（NMB-02）；围手术期低温（TEMP-03）。
结果：该研究纳入了95名患者（70%为男性），平均年龄为55岁（四分位间距为47至66岁），ICH评分2（1-3），在sICH后接受开颅术（n=5）或内镜下血栓清除术（n=40）。院内因sICH导致的死亡率为23%（n=2）。ASA分级5级的患者（n=16）、术前肾小球滤过率降低的患者（n=5）、心肌肌钙蛋白升高的患者（n=21）和没有高血糖的术中实验室检查的患者（n=71）、那些没有在手术结束时拔管（n=62）或没有接受神经肌肉阻滞剂（n=3）的患者，以及紧急手术（n=64）的患者，根据预先确定的ASPIRE排除标准，被排除在基于ASPIRE QM的分析之外。对于剩余的患者，ASPIRE QM的依从性为：AKI-01，开颅术34%，内窥镜血栓清除术1%；BP-03，开颅术72%，血栓清除术73%；CARD-02，两组均为100%；NMB-02，血栓清除术79%；TEMP-03，低温情况下血栓清除术0%。
结论：本研究发现，接受颅骨切开减压术或内镜下血栓清除术的大面积脑梗死患者对ASPIRE QM的依从性存在差异。从个人ASPIRE指标中排除的病人数量相对较高是主要的限制。
仅在美国，自发性脑出血（sICH）占所有卒中的13%，每年约有67000人受影响。sICH患者可接受开颅减压术或内镜下sICH血肿清除术。术中护理的一般原则与多中心围术期结果组（MPOG）开发的质量指标（QM）紧密相关，统称为麻醉学效能改进和报告交流（ASPIRE）指标。
对于接受颅骨切除术或内窥镜血栓清除术后的sICH患者，六项ASPIRE QM（2项结果指标和4项过程指标）最为重要：急性肾损伤（AKI）-01，无先存肾脏疾病的患者在术后7天内发生急性肾损伤（结果指标）；BP-03，平均动脉压＜65mmHg不足15分钟（过程指标）；CARD-02，术后心肌损伤（结果指标）；GLU-03，术后高血糖＞200mg/dL的治疗（过程指标）；NMB-02，在手术室内拔管患者的神经肌肉组织逆转（过程指标）；TEMP-03，围术期低体温：定义为手术室内检测期最后30分钟内体温＜36℃（过程指标）。这6个指标与病人群体有关，基于以下几个原因。首先，虽然大多数（＞60%）sICH患者在入院时和sICH发作后前24小时内进行强化降压（收缩压降至110-130mmHg）与治疗期后7天内不良肾脏结局风险增加有关。其次，sICH与心血管异常的关联可能导致围手术期低血压和心血管功能异常。第三，逆转神经肌肉阻滞对促进术后快速神经评估至关重要。第四，严重的术中高血糖可能与术后感染风险增加有关。最后，低温可能会对凝血、感染、术后寒战和过度耗氧的影响，并导致神经功能恶化。
在本研究中，我们描述了在单个机构中，对于接受开颅减压术或内窥镜血栓清除术的患者对6个ASPIRE QM的依从性情况。
这项研究得到了华盛顿大学机构审查委员会的批准，并获得了同意豁免。2014年1月1日至2022年1月31日之间接受开颅术或内镜治疗的上矢状窦血栓形成的连续患者进行了研究。我们纳入了18岁或以上的sICH患者，这些患者与创伤无关。排除幕下sICH和由于潜在血管病变（动脉瘤、动静脉畸形和海绵状畸形）、缺血性卒中的出血转化或出血性肿瘤而引起的sICH的患者。sICH护理原则源于美国心脏协会/美国中风协会管理sICH指南和紧急神经生命支持sOCH协议。管理包括维持SBP在90和160mmHg之间，进行头部非对比CT扫描，在发病时进行CT血管造影，并在入院后6和24小时或更早CT扫描随访，具体取决于临床轨迹。有脑疝迹象（嗜睡、偏瘫、同向性瞳孔扩大和颅内压增高）的患者应考虑紧急开颅术，而没有急性脑疝综合征的患者应考虑开颅术或内镜治疗。在我们的机构中，通常不进行选择性开颅术清除血栓，因此，我们没有将接受开颅术清除血栓的患者纳入本研究。术中麻醉管理包括维持SBP在90至140mmHg之间，维持脑灌注压、正常血容量、正常氧合、无颅内压升高、正常体温（＞36℃）和正常血糖。目标因人而异，而不是程序化。基线样本特征包括年龄、性别、入院格拉斯哥昏迷评分、sICH偏侧性、sICH评分、脑室内出血、脑内容物中线偏移、重症监护室和住院时间，以及住院期间sICH相关死亡率。术中数据包括ASA分级、麻醉时间（分钟）和从入院到麻醉开始的时间（小时）。排除ASA V级患者（n=16）、术前肾小球滤过率降低患者（n=5）、心肌肌钙蛋白升高患者（n=21）、术中血糖高的患者（n=71）、手术结束时未拔管患者（n=62）或未使用肌松药患者（n=3）、急诊患者（n=64）后，对其各自的ASPIRE QM进行最终分析。在排除上述病历后，用于描述遵守ASPIRE QM的样本量如下：AKI-01（n=74）、BP-03（n=80）、CARD-02（n=58）、GLU-03（n=8）、NMB-02（n=14）和TEMP-03（n=28）。总之，坚持ASPIRE QM的原则是：低温症的患者中AKI-01：颅骨切除术34%，内镜下血栓清除术1%；BP-03：开颅术72%，清除血肿73%；CARD-02：两组均为100%；GLU-03：开颅手术67%，清除血肿100%；NMB-02：清除血肿79%；TEMP-03：内镜下清除血肿0%。本研究描述了我们对接受开颅术或内镜下血栓清除术的严重颅内血肿患者六项ASPIRE QM（两项结果指标和四项过程指标）的机构遵守情况。我们在这个患者队列中发现了对这些ASPIRE QM的可变附著力。Hemphill等人提出了sICH患者的质量指标。虽然这些QM适用于急诊科和重症监护病房对ICH患者的管理，但他们并不适用于手术室。相比之下，ASPIRE QM是针对患者的围手术期管理。虽然密歇根州的一组医院已经描述了一项ASPIRE QM的遵守情况，但我们的研究中描述的6项ASPIRE QM都没有在神经外科人群中描述过。我们证明，只有在仔细评估每个措施对个体患者特征的影响后，坚持ASPIRE QM才是可行的，因此，这些措施在这一人群中的效用可能有限，特别是对于通常被排除在外的ASA 5级患者。接受颅骨切除术和内镜下血栓清除术的患者对QM的遵守情况各不相同。虽然CARD-02、NMB-01和TEMP-03等QM的遵守率较高，但AKI-01并非如此；AKI-01的遵守率高于≤10%的建议阈值。ATACH-II随机对照试验比较了急性脑缺血卒中后·的血压降低，比较了强化收缩压治疗（110至139mmHg）与标准收缩压治疗（140至179mmHg），并证明与标准治疗组相比，强化治疗组在随机化后7天内发生肾不良事件的发生率明显更高（9.0%vs.4.0%；P=0.002）。在sICH患者中，SBP阈值＞90mmHg的强化降压可能是AKI的独立项预测因素。我们排除了基线血清肌酐较高的患者，因为最近的一项研究表明，基线血清肌酐较高且尼卡地平剂量较高的ICH患者发生AKI和其他肾脏不良事件的风险较高。未来的研究应该检查术中血压目标，考虑血压降低的肾损伤风险，平衡围术期高压导致sICH恶化的危险。对于没有先存心肌损伤的蛛网膜下腔出血患者，术后心肌损伤的缺乏是一个重要的跟踪指标，因为蛛网膜下腔出血的患者往往有心脏合并症，这有可能增加™心脏损伤的风险。术前肌钙蛋白升高（由心脑损伤轴引起）的频率实际上是在检查CARD-02 QM时的排除标准。因此，必须谨慎考虑遵守这项QM，这并不意味着sICH和神经外科干预后心肌损伤很少见。我们的研究发现，在颅骨切除术组中，GLU-03指标的依从性（67%）低于≥90%的基准、阈值。这可能与入院和开颅术之间的时间间隔短、麻醉医师有时间订购胰岛素和治疗高血糖的时间短以及手术干预的额外伤害有关，这些伤害可能会使患者容易发生高血糖，而在这一人群中，高血糖可能难以控制。这与内窥镜血肿清除术不同，患者可能需要更长时间在重症监护室接受胰岛素和补液等治疗，以稳定病情。这项研究描述了我们的机构遵守ASPIRE指标的情况，引起了人们对ASPIRE QM在这一患者人群中的可行性的关注。在我们机构中，神经外科研究样本时我们检查ASPIRE QM遵守率的第一组。这些数据确定了需要改进的领域，在这些领域中，流程措施的遵守程度低于阈值（例如减压性颅骨切开术期间的GLU-03）或结果指标识别出不良结果的高发生率（例如急性肾损伤）。我们计划在我们定期举行的多学科持续质量改进会议上传播QM遵守数据，以提高麻醉学和神经外科手术提供者对遵守QM的认识。我们还计划对QM的影响进行根本原因分析，以确定可能导致修改现有协议或创建新协议的患者、提高者或系统层面的问题。我们的数据表明，这些QM可能需要更好地适应这一特定的患者人群，以更加精确。最后，我们的机构正在进行一个数据传播过程，其每个麻醉学提供者将能够继续访问ASPIRE QM遵守数据仪表盘，用于他们监督的案件。我们计划对这些质量指标进行纵向研究，以报告遵守质量指标的当前趋势，并评估质量改进举措的影响。本研究存在一些局限性。这是一项单中心回顾性研究，因此，选择患者进行颅骨切开减压术和内镜治疗或术中管理没有方案化。因此，存在选择偏倚的风险。此外，该研究未对潜在的混淆因素进行调整。相比之下，该研究的优势在于，除了从电子病历中自动提取数据外，手动图标审查还试图减少数据提取中的任何不一致之处。接受颅骨切除术或内镜下血栓清除术的sICH患者对ASPIRE QM的遵守情况各不相同。在审查QM的遵守情况时，麻醉学家必须了解纳入标准、排除标准和数据的基准。虽然通常在不进行危险因素校正或混杂因素校正的情况下报告依从性，但经过危险因素校正的依从性基准比较宽裕在各自疾病严重程度之间进行比较。从ASPIRE指标中排除的患者数量相对较多是一个主要限制。该文中提出，在美国出血性占所有卒中约13%。而在我国，脑出血占所有卒中类型的23%左右，具有发病率高、病死率高、致残率高及复发率高等特点。根据血肿位置和及接受手术治疗的时间，外科治疗存在异质性，以减少血肿体积为主要目标。包括开颅减压，开颅清血肿，微创治疗等。建立脑出血早期综合治疗及管理模式，早期一体化治疗方案和系统管理及质控体系，提高临床诊治极为重要，对于改善脑出血患者预后有着重要价值。脑出血患者多存在全身血管病变，合并高血压、糖尿病、冠心病等，且发病后至麻醉前多数患者不能有效进食饮水，存在血容量不足，麻醉诱导时可能出现剧烈血流动力学波动，非常考验麻醉医师的技术水平。文中提出的6个质控指标，包括急性肾损伤（AKI-01）；平均动脉压< 65 mm Hg持续时间小于15分钟（BP-03）；心肌损伤（CARD-02）；高糖治疗（> 200 mg/dL, GLU-03）；神经肌肉阻滞逆转（NMB-02）；围手术期低温（TEMP-03）。我们应给予关注，并适当调整到最佳水平。
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